推进POCT网络化管理　提升其在院内质量管理水平

　　床旁检测（Point of Care Testing，POCT）是包括急救医学和重症医学在内的急诊医学发展到一定阶段的产物，其快速、便捷、易操作的特点，有利于危重病急救患者的快速诊断、动态监测和治疗评估，在医院应用范围已延伸至门诊、急诊、监护室、手术室及其他临床科室等。然而，在实际应用中，如何切实加强POCT院内质量管理、建立完善的质量管理体系，成为临床和检验工作者亟待解决的重要问题。

　　日前，四川大学华西医院实验医学科江虹教授、首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心张国军主任、解放军302医院检验科毛远丽主任、天津市临床检验质控中心及天津市胸科医院检验科张连祥主任、天津医科大学总医院检验中心门剑龙主任、盛京医院检验科刘勇主任、安贞医院袁慧主任、浙江邵逸夫医院检验科刘志伟主任、重庆新桥医院检验科蒲晓允主任、浙江慈林医院检验科陈刚主任、广州医科大学附属第二医院急诊科林珮仪主任等参加了在成都举办的“医院POCT管理沙龙”。来自全国多位检验、临床领域专家就POCT管理系统建设中的问题与挑战进行了积极探讨，旨在进一步推进POCT质量管理，更好地满足患者需求。

　　POCT须纳入医院质量管理体系助力临床高效准确诊断

　　在患者医疗现场，利用便携式分析仪及配套试剂对包括血、尿或其他样本在内的标本所进行的检验，称为POCT。就目前医院人员的配置，POCT检测大多由非专业实验室人员完成。与实验室检测相比，POCT在实验地点、检验人员、检验方法、检验管理、检验程序以及就诊流程等方面均有所不同。相较于传统中心实验室的大型检测设备，POCT仪器小型便携，能够随时随地开展工作，利于床旁检测；同时，POCT能够实现现场采样、分析、快速出具报告，省去从病房到实验室再到病房的标本运送与结果回报时间，最大限度缩短样本周转时间。因此，POCT操作流程是传统诊断流程的精简版。就检测设备而言，用于血糖管理的血糖检测仪、用于监控生命体征的血气电解质分析仪、用于急性冠脉综合征早期发现的心脏标志物检测仪以及用于指导术中输血的血红蛋白分析仪等都是POCT的重要组成部分。

　　作为最需要POCT的科室，急诊科在院前急救、急诊和急诊重症监护室（EICU）的抢救过程中，需借助POCT帮助急诊医生在最短时间内获得相关信息以明确诊断，制定医疗决策，指导早期治疗，抢救患者生命。《上海市急诊、ICU质量建设标准》要求医院必须配备POCT，以血气检测为例，作为抢救患者的必测项目，要求3分钟内出具结果。中国胸痛中心认证要求建立床旁快速检验手段，首次医疗接触后20分钟内完成肌钙蛋白、D-二聚体、NT-proBNP的快速检测。目前，临床开展POCT所面临的问题主要体现在耗材管理、质量控制管理、规范化报告及电子病历、报告发放资质、操作者的规范性及培训、以及与检验科报告的一致性等方面。针对POCT管理与质控，卫生部临检中心于2011年发布了针对便携式血糖检测仪的管理规范，国家质量监督检验检疫总局于2013年10月发布了《即时检测质量和能力的专用要求》（ISO22870：2006，MOD）管理指南。

　　作为创新性的建立医院内部血糖管理的血糖仪血糖室间质评（EQA）模式的先行者，张国军教授就北京天坛医院在POCT管理模式中的实践经验进行了分享。早在2009年10月，北京天坛医院即已成立第一届POCT管理委员会，随后，由院长办公会讨论指示，医务处牵头，召开了POCT管理委员会筹备会，正式确认了委员会重要组成人员及职责分工。由副院长作为主任委员，负责整体政策把关，医务处担当组织管理协调员角色，检验科则负责定期质量监控及评判血糖仪质量，护理部针对具体操作者进行培训管理，而护士长及操作护士成为POCT的管理者及执行者，血糖仪厂家售后服务人员应配合医院的培训工作，定期针对血糖仪及试纸进行质控，并登记备案。

　　目前，北京天坛医院已建立起较为完整的POCT院内管理文件体系，从POCT管理规定到POCTEQA及性能评价方案、管理计划书、设备验证不合格处理流程，以及室间比对、EQA不合格血糖仪处理流程，都已制定明确的操作规范，有效完善了检验科与临床之间的沟通制度。此外，基于为医院选择使用血糖仪提供参考，委员会以罗氏诊断ACCU-CHEK Inform II System等主要品牌血糖仪为研究对象，深入分析了影响患者血糖检测结果准确性的因素，并得出可靠的院内POCT血糖比对结果。张国军教授表示：“在建设院内POCT管理系统的实践中，应切实加强各科室之间沟通，积极宣传POCT管理的必要性及重要性，卓有成效地进行标准化操作和质量意识的培训，完善对室内质控与培训的监督，从而实现积极主动的管理。”

　　POCT网络化管理系统帮助突破质控管理瓶颈

　　为加强POCT质量管理，卫生部三级综合医院评审标准中针对等级医院评审，明确提出由科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，对POCT项目按规定进行严格比对和质量控制，规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。

　　“在实际临床操作中，医院POCT项目常常存在行政管理不明确、质量控制体系不完善、操作者的技术水平参差不齐、产品质量和技术要求不统一等问题。通过完成组织架构、明确人员职责、持续体系实施，医院可建立起完善的院内质量管理体系。”江虹教授分享了华西医院在提升POCT质量管理、形成POCT网络化管理方面的宝贵经验，“采用集中培训和深入临床科室培训，确保所有人员培训上岗、合格上岗、授权上岗，落实指定人员的管理培训及能力评价；从标准作业程序（SOP）文件的制定与培训到分析前的质量要求，以及操作流程、室内质控和结果记录的规范，均进行规范化操作管理；使用罗氏诊断cobas IT 1000进行检测程序的质量控制，并以实验医学科为主完成仪器间比对，保证结果的一致性。”

　　为进一步提升POCT质量管理水平，持续改进由于各科室独立开展POCT而引发的一致性差、报告形式不规范及不统一等问题，华西医院使用POCT网络化管理软件cobas® IT 1000，对全院血气分析仪器进行统一网络化监管。基于POCT网络化管理，自动接收并统一管理分布在不同临床科室的各台POCT仪器的质控记录，自动通知操作者进行质控测试，并实时进行仪器质控状态的监督，及时发现仪器检测的系统误差，通知相关人员进行仪器校准。对于未作质控或者失控的仪器，可远程自动锁定，并进行远程故障诊断与排除。对于耗材也能进行远程管理，通过详细记录检测、质控耗材的批号以及使用状态，自动提醒耗材过期。同时，POCT网络化管理还能将检测申请绑定仪器与病区，规范样本来源，自动接收仪器发出的样本结果并上传院内医院检验信息系统（LIS）与医院医疗信息系统（HIS），结果自动技术审核功能帮助拦截并提示异常结果，提高报告效率，降低人为错误。此外，通过数字化管理，可长期、大量存放质控和患者报告，可提供原始的数据资料，提高数据溯源性，并协助POCT管理委员会进行定期数据分析并召开质量反馈会议，确保质量管理水平，还能对操作人员进行网络在线培训与认证管理。

　　江虹教授总结指出：“基于罗氏诊断cobas IT 1000管理系统构建的POCT网络化管理，可以实时监督仪器质控状态，有效加强了室内质控，同时在样本、仪器、人员及耗材管理等方面，帮助我们克服了许多妨碍POCT发展的瓶颈和难题，实现了提高报告质量、规范仪器操作、统一设备管理的目标。”

　　在沙龙讨论环节中，与会专家一致认可，将POCT纳入整个医院质量管理体系中将对检验科及临床医生的工作大有裨益。建议从源头上加强耗材管理和质控，并在院内设立POCT管理委员会，负责POCT管理、实施项目与设备的准入、审核及相关授权等；与此同时，引入IT管理系统，连接LIS/HIS，使用电子病历达到信息共享，并规范操作人员培训与资质认证管理，最终形成理想的POCT院内流程，实现真正的POCT网络化管理。