全国首个心衰日 为社区老人开展心衰防控“贴身”管理

　　67岁余老伯是一个高血压患者，近一两年血压控制一直不太理想，半年前再次因血压过高（高压203，低压122）、浮肿，住进了东方医院心衰科病房。经过不到一周的治疗，余老伯的血压恢复到了理想状态，浮肿消失。出院时，医生交给他一个手册和包裹，手册是针对余老伯病情专门为其制定的，里面详尽写明了他的血压控制阶段性方案、药物分时段用量方案、饮食和运动时间表、电话随访明细回馈单，包裹里有为其配备的计步器，盐量杯、远程血压、血糖数据采集器等。在出院后的半年里，东方医院心衰科的医生定期远程或电话随访他的各项指标，并根据指标调整他的用药、运动和饮食量，经过半年多的心衰防控，余老伯再也没出现高血压、浮肿等心衰前兆现象。

　　造成心力衰竭的高危因素

　　心力衰竭是多种心脏疾病的最终归宿，中国目前至少有近500万的成年心衰患者，占全球心衰患者的1/4 。随着年龄的增长，心衰的患病率显著上升，70岁以上人群中每10个人就有一个患有心衰。一旦发展至晚期心衰，5年死亡率可高达50%，反复住院率高，是社会的沉重经济负担。

　　所有那些使心脏负荷过重或能造成心肌损伤的因素都可导致心衰的发生，因此患有高血压、冠心病、糖尿病、肺心病、心肌炎等的患者都属于心衰的高危人群。另外，据上海1980年、1990年、2000年对2178例住院心衰患者的调查显示，20年内，我国心衰患者的平均年龄从51.5岁上升至68.8岁，由风心病发展而致的心衰所占比率由46.8%降至8.9%，由高血压和冠心病导致的比率由33.1%升至69.6%，这表明高血压、冠心病已成为心衰的主要原因，积极防治高血压、冠心病能有效降低心衰的发生率。有关专家指出，定期检查对于高危人群预防心衰意义非常重大，因为心衰的早期症状不明显，不易诊断，临床上有一半心衰患者在转诊心内科之前被误诊。因此，定期监测能帮助医生早期正确诊断心衰，及时治疗并通过改变生活方式阻止、减缓心衰恶化，有效提高患者的生活质量。

　　心衰早期“家庭性”防控网络建立

　　目前国内成立心衰专科最早的东方医院，一直致力于心衰的防治，服务于心力衰竭患者的规范就诊与出院后管理，提出“走在心衰之前”——心力衰竭可防可治的前瞻性理念，他们指出并非所有心力衰竭都是终末期这一临床新认识，关键在于及早控制可造成心脏功能损伤的相关疾病，例如冠心病、高血压、高血糖、高血脂、吸烟以及肥胖等心衰的主要高危因素。活动通过向社区居民们普及心力衰竭疾病防控意识及手段：定期体检，早期发现心衰并尽早干预，同时坚持规范治疗是目前预防心力衰竭发生、阻止其发展的有效手段。

　　近年来，东方心衰专科引入“疾病管理”理念，形成系列心衰预防、管控新模式，与浦东多家二级医院、社区卫生服务中心合作建立了心力衰竭预防管控网络。东方医院心衰专科主任范慧敏介绍说：“由于心衰高危人群是一个比较庞大的群体，因此心衰防控工作量非常大。鉴于此种情况，心衰专科建立了心衰预防、管控的“立体三级”远程管理与分层管理模式，通过联通一级社区医院、二级县区医院与三级医院病源网络，实现病源、诊断、管理干预的一体化网络模式。通过建立纵横贯通的网络式管理，使心衰防患于未然。范慧敏还强调：他们建立的心衰高危人群的干预管理模式是更带有“家庭医生”性的，是较为“贴心”的人文性管理。

　　三层级医院分层防控管理更贴心

　　早在2014年东方医院心衰专科就与浦东高行、金桥等社区卫生服务中心建立了心衰防控的远程网络与分层管理。整个管理模式是通过一、二级全科医生团队的筛查，找到心衰高危人群，再经过远程网络系统的上报和诊断，待病情明确后，转诊到东方医院进行下一步的心衰预防管理。”据高行社区医院王医生透露：“2015年高行从4850位的60岁居民中发现了400位左右的心衰高危人群。包括糖尿病、体重偏重、心电图与心超表现异样的人群。”

　　东方心衰团队对心力衰竭高危人群的综合干预包括个体化医疗、健康教育、饮食运动干预等。以高行社区糖尿病老年人为例，心衰团队医生分阶段（1个月、3个月、六个月）对患病老人进行心衰预防的健康管理：1、每周固定时间进行血糖监测；2、定期电话随访血糖控制情况，同时针对不同的血糖情况进行相对应的医疗干预；3、为患者制定食谱、运动方案（给每一位进入心衰预防管理的患者发放计步器、盐度杯，用以更准确的进行测量和控制。）；4、定期进行保健宣教，团队通过这些干预措施来预防疾病的恶化。

　　近日，国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中国健康促进基金会联合倡议，将每年11月26日定为“全国心力衰竭日”，旨在更好得提高全民对心衰的认知和关注。2015年第一个“全国心力衰竭日”的主题是“认识心衰、规范治疗”。东方医院心衰专科于11月25日联合浦东高行社区卫生服务中心在当地开展了心衰义诊、咨询、宣传教育活动。活动当日，东方医院心衰内科和外科专家联合高行的全科医师团队，共同为居民服务。心衰团队医生为社区居民讲解了心力衰竭手术治疗的相关知识、高血压药物控制知识讲座，并现场为居民们进行心脏专科体检。高行社区卫生服务中心钱院长带领团队，利用最新的移动医疗设备为居民实施心血管疾病方面的体检。