陈旻湖：肠狭窄是克罗恩病手术治疗的重要原因

　　7月3-5日，2015南方消化疾病及消化内镜国际论坛在广州白云国际会展中心隆重召开。在论坛上，中山大学附属第一医院副院长、消化内科主任陈旻湖指出，肠狭窄是克罗恩病手术治疗的重要原因，上消化道受累、肛周病变是预测疾病行为进展的独立危险因素。

　　肠狭窄是克罗恩病手术治疗的重要因素

　　一项研究指出，确诊克罗恩病后，患者10年累积手术率40%-71%，约30%手术原因为肠狭窄。2010年，一项基于人群的队列研究发现，狭窄型克罗恩病（狭窄型CD）30年累积发生率为21.6%。

　　而中山一院2003年-2010年的随访数据显示，确诊时为狭窄型CD的占11.6%，随访结束时为狭窄型CD的有19.3%，“上消化道受累、肛周病变是预测疾病行为进展的独立危险因素。”陈旻湖如此说道。

　　陈旻湖指出，狭窄型CD的危险因素包括年龄小于40岁、病程长，确诊时存在肛周病变，起始治疗需使用激素，回肠病变、上消化道病变，吸烟，内镜发现深大溃疡，基因中NOD2/CARD15基因突变、MMP3基因5T5T突变、rs1363670位点异常，实验室检查发现抗酿酒酵母抗体。

　　影像学检查有助于判断狭窄性质

　　陈旻湖指出，在诊断方面，Montreal分型定义并不统一，若近端扩张指小肠管径大于3cm、结肠大于6cm，一般认为是Montreal分型。而CTE和MRE有助于判断狭窄性质，影像学新技术具有应用前景。

　　中山一院2015年一项对比分析发现，与内镜相比，CTE上狭窄与肠梗阻症状相关性更好，预测手术价值高于内镜下狭窄。而另一项研究发现，CTE和MRE诊断狭窄的价值相当，两者敏感性分别为74.4%、65.3%，特异性均在94%以上。

　　CTE鉴别炎性与纤维狭窄方面，准确性分别为76.6%、78.7%。CTE下，炎性病变表现为粘膜强化（粘膜层和粘膜下层炎症明显）、梳样征，纤维狭窄表现为肠管狭窄程度及近端肠管扩张。

　　剪切波弹性成像评估CD狭窄类型，正常肠壁、炎性狭窄肠壁、纤维狭窄三者的弹性逐渐变差。

　　四大手段治疗狭窄型CD

　　陈旻湖指出，治疗狭窄型CD主要有激素、生物制剂、内镜下扩张、手术四种。其中，药物能缓解患者症状，有研究指出，使用药物后，患者肠壁厚度减少仅17%，官腔面积可增加625%。另一项研究则发现，药物半年内临床缓解率为50%-60%，但64%患者最终需要手术，会结肠或结肠部位狭窄治疗效果差于回肠狭窄。

　　而生物制剂IFX与肠道狭窄的研究发现，使用IFX不会增加肠道狭窄形成，而病程、疾病严重程度、回肠病变、6个月内使用激素与狭窄形成相关。炎性狭窄使用IFX，8周临床缓解率为94%，18个月临床缓解率为83%。所以，炎症性狭窄在排除穿透性病变后，可使用IFX治疗。陈旻湖指出，肠道狭窄药物治疗效果取决于狭窄的性质是炎症水肿还是纤维增生，肠道狭窄不是生物制剂治疗的禁忌症。

　　2007年一项研究发现，内镜扩张治疗技术成功率在90%以上，远期疗效为44%-58%，并发症如出血、穿孔、感染等发生率为2%-10%。狭窄长度小于4cm适宜行扩张治疗，原发狭窄与吻合口狭窄疗效相当，初次扩张时CRP、内镜活动指数与再次扩张/手术无关。而2014年另一项研究发现，内镜扩张后局部药物直射能否减少再次扩张或手术，上存在争议，“但金属支架植入并发症发生率高约67%，不推荐使用。”陈旻湖提醒道。

　　手术治疗主要是肠切除或狭窄成形术。狭窄成形术中，狭窄段小于10cm可以用Heineke-Mikulicz法，狭窄段在10-25cm者可行Finney法，狭窄段大于25cm则适合行Michelassi法。