A型主动脉夹层死亡率最高 多种手术术式各有利弊

　　A型主动脉夹层是死亡率最高的动脉疾病，具有很高的死亡率和并发症发生率。南方医科大学珠江医院心胸外科陈坤棠教授指出，随着外科技术、麻醉、器官保护和术后护理等领域的进步，主动脉手术血管替换的范围逐步扩大，残余病变主动脉并发症的发生率会逐步降低。

（南方医科大学珠江医院心胸外科陈坤棠教授）

　　主动脉夹层：中国发病率远高于欧美国家

　　主动脉夹层，又称为主动脉夹层动脉瘤，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。夹层动脉瘤分为DebakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型和Ⅱ型的病变始于升主动脉，被称为Stanford A型，Ⅲ型病变始于降主动脉，称为Stanford B型。A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。

　　据了解，多数主动脉夹层病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%-2%，视病变部位、范围及程度而异，越在远端、范围越小、出血量越少者预后较好。

　　主动脉夹层并不罕见，在国外尤其美国已成为最常见的一种主动脉急性疾病，而中国近些年来主动脉夹层的情况也不容乐观。陈坤棠指出，虽然没有系统的流行病学调查数据，但从近年来与国外学术交流的情况和文献报道来看，主动脉夹层在中国的发病率远高于欧美国家。

　　A型主动脉夹层死亡率最高

　　多种手术术式助患者康复

　　据了解，A型主动脉夹层是死亡率最高的动脉疾病，具有很高的死亡率和并发症发生率。而外科手术治疗主要目标是挽救患者生命，以往相对保守但最简单安全的治疗方法是单纯行升主动脉或部分升主动脉替换手术，以达到消灭原发破口挽救生命的目的。

　　陈坤棠指出：“由于外科技术、麻醉、器官保护和术后护理等领域的进步，主动脉手术血管替换的范围逐步扩大，从而降低残余病变主动脉并发症的发生率。”

　　据了解，目前A型夹层主动脉根部手术的术式主要有升主动脉替换术，主动脉窦部、主动脉瓣成形术，保留主动脉瓣的根部替换术、主动脉根部替换术四种。升主动脉替换术能保留窦部；主动脉窦部、主动脉瓣成形术操作简单，手术时间短，并发症少，术后无需服用抗凝药物，但二次手术（因再发夹层、根部瘤样扩张、主动脉瓣关闭不全等）的可能性达25%-45%；保留主动脉瓣的根部替换术（David术）能彻底切除主动脉根部，保留自体瓣膜，无抗凝相关并发症，但手术时间长，操作复杂；主动脉根部替换术（Bentall术）可以彻底切除主动脉根部和瓣膜，手术技术难度相对较小，术中风险不高，但需要长期抗凝，生存质量相对较差。

　　而A型夹层主动脉弓部手术术式中，部分主动脉弓部替换术操作简单，手术时间短，但再手术率高，二次手术难度大；全主动脉弓部替换术操作复杂，手术时间长，但再手术率低；全主动脉弓部替换+象鼻技术二次手术难度相对小。

　　针对主动脉夹层的外科治疗，陈坤棠有自己的改良经验，如术中双侧颈总动脉持续灌注保护脑部，减少腋动脉插管减少一个切口，远端吻合口前移保护喉返神经，调整吻合口顺序为远端、近端、左锁骨下、左颈总、无名，减少心脏停跳时间等等，降低患者的死亡率和并发症发生率。