专访美国杜克大学Mitchell Krucoff教授：双疗法支架将是PCI未来

　　据世界卫生组织预计，到2020年，全球每年将有2500万人死于心血管疾病，其中1900万在发展中国家。近10年来，随着中国经济的迅速发展，中国居民的生活节奏及饮食结构发生巨变，而运动的缺乏及健康素养的贫乏，导致中国冠心病发病率成十倍的增长。根据最新的居民健康抽查数据，中国男性的心血管疾病发生率增加了42.2%，女性增加了12.5%，大有赶超欧美之势。

　　此次接受39健康网专访的Mitchell Krucoff教授在心血管疾病防治领域工作了将近30年，不仅是世界最大的学术类电子心电图核心实验室—缺血检测实验室与eECG核心实验室的创始人兼主任，更是FDA的设备仪器与放射健康中心的循环设备委员会成员，多年来致力心血管疾病的治疗及相关器械研究。

　　采访中，Mitchell Krucoff教授表示，从球囊到裸金属支架，到药物洗脱支架，心脏支架的发展令人瞩目，而近期备受关注的双疗法支架很有可能成为未来PCI的首选，其极低的再狭窄发生率和血栓发生率，令其备受赞誉;然而，因为每个国家对于医疗器械的安全性都有各自设定的规范，每个国家都会有不同的部门来管理临床注册和相关法规，这些多少阻碍了新技术的推广速度因此，他在此次“中国介入心脏病学大会上”演讲的内容就是关于怎样在不同的国家能同时进行新技术的临床研究，目的是试图整合不同国家的这些规范，希望每个国家不要总是耗费太多的时间来自己做自己的研究，而是能够有一些学术上的合作，这样，，能更快普及新的治疗技术，为全球患者提供更便捷、更标准的诊疗服务，对于医疗器械也是一个全新的发展。

　　细数支架发展历程，从裸金属到药物洗脱

　　无论是裸金属支架，还是药物洗脱支架（DES），中国的冠心病患者早已不再陌生。从每年不到100例，球囊和支架被反复使用，到每年PCI手术超过50万例，植入近200万个支架，中国只用了不到30年。

　　作为世界上最早开始冠心病介入治疗的研究者之一，Mitchell Krucoff教授介绍说，在心血管治疗领域，一共有3个重要的里程碑事件：球囊、裸金属支架和药物支架。

　　在1970年代，除少量的药物外，对于如何在长时间内稳定控制病情，抑制血管内狭窄，医学界一筹莫展。全世界的科学家们开动脑筋，想出了一种绝妙的方法——球囊扩张术，将一个球囊通过特制的导丝经股动脉穿刺后进入发生狭窄的血管，球囊张开，可以在短时间内有效撑开堵塞的血管，缓解病情。但这种治疗手段有一个很大的问题：一旦球囊收回，血管本身的弹性又会很快使得血管壁收缩，再次发生狭窄。

　　而1986年，裸金属支架的出现再次给了心脏病医生们希望，裸金属支架通过可以膨胀的金属结构的网状支架，在球囊撤出后继续“顶住”血管壁的回收，保持血液的顺畅流通，在相当长的一段时间里让冠心病患者高枕无忧。但随着临床应用时间的延长，裸金属支架的毛病也渐渐出来了：直接与血管壁接触的裸金属刺激了血管内皮的增生，类似于人体伤口结疤，为了包裹住裸金属，血管壁不断增生、变厚，使得血管再次变得狭窄。最糟的是，再次发生狭窄的概率还不低——30%-40%的植入裸金属支架的患者不得不再次接受手术。

　　为此，不屈不挠的医学专家们又研发出了药物洗脱支架。为了控制血管病的过度增生导致再狭窄，药物洗脱支架在原来的裸金属支架上增加了载体和药物涂层，通过药物的缓慢释放来预防再狭窄，并且成功把支架内再狭窄率降低到了5%。而同样，又有新的问题产生了。血管壁太薄会导致有些地方不能完全覆盖住支架，部分金属就会裸露在血管内被当成是人体内的异物，从而可能会引起血栓……

　　我们该如何认识支架的发展历程，我们是否一直在挫败？ Mitchell Krucoff教授表示，其实无论是球囊，还是支架，其实都在不断取得巨大的医学进步， 2002年第一代药物洗脱支架上市后支架后再狭窄降低了70%，最新一代的药物洗脱支架已经将再狭窄的几率从12%降低到了2%-3%。但从原理上来说，支架仍然是一种异物，为了包裹住支架，“聪明”的人体要么不断促使血管壁增生，要么产生血栓包裹支架，因此，即使药物洗脱支架将支架内再狭窄发生率降低到了5%，引起血栓的概率仅仅在2%-3%，医生仍然不满意，因为对于患者来说，任何1%的概率都不是不可接受的。

　　COMBO双疗法支架兴起 初步试验血栓发生率接近于0

　　药物洗脱支架已经取得了辉煌的成就，未来的支架技术将如何发展？在Mitchell Krucoff教授看来，下一代的支架产品必然更为先进，在抑制内皮增生和预防血栓发生上将取得更为明显进步。以前的心脏支架主要有三个要素组成：金属支架、药物涂层以及结合两者的载体。而另一种很有前景、名为“COMBO双疗法支架”的支架产品正在给药物洗脱支架带来第四种元素——生物工程科技。

　　尽管绝大多数中国冠心病患者对“COMBO双疗法支架”依然略感陌生，但实际上，这一技术已在中国香港有了成熟的应用，相信很快也将进入中国市场。相比于传统的单纯的只能控制血管壁过度增生的“单疗法”支架，“COMBO双疗法支架”不仅能够控制再狭窄，还能够显著促进血管的修复。

　　Mitchell Krucoff教授表示，COMBO双疗法支架是第一个结合了生物工程支架和药物洗脱支架特性的产品，在减低心血管内再狭窄的时候，还能够加快支架表面修复，降低血栓发生率。

　　为何COMBO双疗法支架能够“一举两得”？Mitchell Krucoff教授解释说，COMBO双疗法支架包括了支架外壁上可生物降解的聚合物及药物涂层，药物会在30天内释放完毕，控制血管壁的过度增生。而支架内壁的生物工程抗体则会促进血管内壁的健康愈合，聚合物涂层会在90天内完全降解。

　　值得注意的是，在REMEDEE临床研究中，患者服用了6个月的双联抗血小板药物，经过12个月的随访，患者均没有出现血栓的情况。这表明，COMBO双疗法支架有可能减少长期服用双联抗血小板药物的需要，医生也可以中止双联抗血小板药物治疗而不会导致血栓形成。

　　呼吁：世界各国应尽快统一医疗器械的安全性规范

　　在感慨于COMBO双疗法支架的迅速发展之时，Mitchell Krucoff教授也在大力呼吁，世界各国应统一对于医疗器械的安全性设定的规范，同时加强在心血管疾病研究上的合作，建立不同国家甚至不同大洲之间的临床试验合作体系。而他在此次“中国心脏病介入大会上“演讲的题目正是《关于在不同国家内进行新技术临床研究的探讨》。

　　美国和日本已经跨出了第一步。目前正在进行的美日联合临床研究——HARMONEE是一项多中心的随机临床研究，计划在日本及美国近50个试验点招收572名患者。缺血性冠心病和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者将被随机抽取进行一对一COMBO双疗法支架或依维莫司洗脱支架（EES）对照治疗。HARMONEE是世界上第一个联合试验，同时招收来自2个国家（美国和日本）患者，并且所有这些临床数据将会被收集起来，作为相关产品将来在这两个国家获得准入的依据；这项研究被认为对于未来冠心病患者的护理和临床治疗非常有意义以及振奋人心。随着药物洗脱支架技术的日趋成熟，HARMONEE研究带来新的突破，并且实现了许多重要的“第一”。

　　而此次CIT大会中也在讨论，希望有机会能把中国加进到这一项跨国、跨洲的合作项目，将世界最为先进的支架产品在第一时间内引入中国。