特发性肺纤维化

　　弥漫性肺间质疾病是适于肺移植的主要疾病种类之一。特发性肺纤维化(IPF)是接受肺移植手术的弥漫性肺间质疾病的主要病种之一。

　　IPF主要表现为进行性呼吸困难伴刺激性干咳，胸部X线片示双中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气障碍，致病原因不明，病情持续进展，发展至终末期期并出现呼吸衰竭、一般在症状出现后3-5年死亡。

　　IPF患者中，男性多于女性。大多数在50岁以后发病，而且随年龄增加而增加，近三分之二的人年龄大于60岁，35-44岁发病率为2．7／10万人，而75岁以上的老年人发病率超过175／10万人。儿童患者罕见。

　　依靠临床症状，依靠肺部影像、肺功能、体检检查，通常可作出IPF的诊断。但IPF诊断的金标准是外科手术肺组织活检。取材时应根据高分辨率CT(HRCT)选择取材部位，右肺中叶及左肺舌段易有非特异性炎症常不宜取活检。

　　一般认为下列指标提示IPF病人可有较长生存期：⑦年龄小于50岁；②女性；③症状出现时间较短、呼吸困难轻、肺功能相对较好；④HRCT表现为磨玻璃样和网状影；⑤皮质激素3-6个月治疗后反应好或病情稳定。HRCT表现为广泛“纤维化”者预后不良。

　　IPF常规内科治疗包括皮质激素、免疫抑制/细胞毒制剂和抗纤维化制剂(秋水仙碱或青霉胺)，可以单用或联合应用。新进研究显示格列卫(Gleevec)治疗IPF有显著效果，目前正在进行临床试验。治疗除观察治疗反应外，要严密监视副作用和并发症。内科治疗控制不佳者，需要考虑施行肺移植手术。

　　【特发性肺纤维化与肺移植】

　　哪些IPF患者需要肺移植，通常的建议是[1]：

　　采用类固醇激素或其它免疫抑制治疗后，全身症状（包括休息或运动时的缺氧）恶化，不能改善或维持肺功能。

　　患者的肺功能异常或变为异常，尽管症状可能轻微，也需要评估是否需要采取肺移植

　　病程发展到晚期，经常出现症状，用力肺活量（FVC）低于60-70%预测值，以及/或肺弥散量(DL，CO）低于50-60%预测值

　　确定哪些IPF患者需要等候肺移植，实际上是确定这些患者预期的还剩下的存活肺时间。以往统计研究，一旦确定了特发性肺纤维化的诊断，患者的中位生存时间介于3年到5年[2]。男性，年龄大，对激素治疗无反应，肺功能正在下降都提示患者预后不佳。

　　FVC以及DLCO常用于判断特发性肺纤维化患者的预后。当FVC下降到60-70%预测值的时候，可认为已经进入特发性肺纤维化晚期。当患者FVC下降到67%预测值或更低，又对皮质醇激素治疗无反应的时候，其存活2年的机会为只有50％[3]。另外，患者DLCO低于50％，血氧严重降低，身体机能状况差，都会增加死亡率。

　　总的来说，IPF的预后是比较差的，其病情变化快，有的时候甚至急转直下。如果经过内科治疗后，不能改善或维持肺功能，患者症状恶化，则需要考虑进行肺移植。对于那些暂时症状还比较轻微，但已经有肺功能异常的患者，也应考虑肺移植。

　　IPF非常适于单肺移植。这是因为：首先，IPF不是感染性肺病；其次，IPF患者的肺顺应性差，血管阻力适度增高，在进行肺移植手术之后，通气和灌注将更多地在移植肺进行，从而易于达到通气灌注平衡。

　　【手术效果】

　　对于等候肺移植的IPF患者，其中位生存时间为10月，2年存活率为25％，而接受肺移植手术后的特发性肺纤维化患者，其术后30天生存率为93%，1年生存率为79.4%，2 年为63.5%，5年为39%。而与那些还处于等待期的患者相比，可以有效地延长生存时间[4]。同时，患者术后的生存状况得到显著改善。通过检测患者的6分钟步行距离发现，患者的活动耐受能力在手术后3-6个月得到了迅速的提高 [5]。

　　参考文献

　　1. Maurer JR， Frost AE， Glanville AR， et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. Transplantation 1998；66(7):951-956.4

　　2. Collard HR， King TE Jr， Bartelson BB， et al. Changes in clinical and physiologic variables predict survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:538–542

　　3. Gay SE， Kazerooni EA， Toews GB， et al Idiopathic pulmonary fibrosis: predicting response to therapy and survival. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1063-1072

　　4. Thabut G， Mal H， Castier Y， et al. Survival benefit of lung transplantation for patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Aug;126(2):469-75.

　　5. Grossman R， Frost A， Zamel N， et al. Results of single-lung transplantation for bilateral pulmonary fibrosis. N Engl J Med 1990;322:727-33.