协和医院朱兰：20%育龄女性会发生子宫肌瘤

　　子宫肌瘤(myomaof uterus)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤，是导致子宫切除术的主要原因之一。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30-50岁妇女，以40-50岁最多见，20岁以下少见。临床资料显示：生育年龄子宫肌瘤的可达20%。

　　子宫肌瘤确切病因尚不明了，与女性激素有关。所以在生育年龄阶段很难人为预防其发生和发展。

　　子宫肌瘤分3类

　　按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤(占92%)和宫颈肌瘤(占9%)。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分为3类：

　　1.肌壁间肌瘤(intramural myoma)：肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60%-70%。

　　2.浆膜下肌瘤(subserous myoma)：肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占20%。肌瘤表面仅由子宫浆膜层覆盖。当瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂的浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。因血供不足易变性、坏死。若蒂部扭转而断裂，肌瘤脱落至腹腔或盆腔，形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤。

　　3.粘膜下肌瘤(submucous myoma) :肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，仅由粘膜层覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10%-15%。肌瘤多为单个，使宫腔变形增大，子宫外形无明显变化。粘膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤被挤经宫颈突入阴道。

　　临床上子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。

（各型子宫肌瘤示意图）

　　子宫肌瘤常会变性 绝经女性应警惕

　　子宫肌瘤当生长较快时失去其原有典型结构时称肌瘤变性，常见的变性有: 玻璃样变、囊性变、脂肪变性、钙化，但这些变性并不意味着就是“癌变”。子宫肌瘤的恶变即为肉瘤样变，子宫肌瘤恶变多见于年龄较大妇女。肌瘤在短时间内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，所以绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。

　　子宫肌瘤恶变几率其实是很低的，国内资料显示肌瘤恶变几率为0.4％-0.8％。所以说子宫肌瘤如此之低恶变几率，对于无临床症状的子宫肌瘤患者不因是“瘤子”而必须手术切除。

　　子宫肌瘤早期症状较轻

　　子宫肌瘤有无临床症状主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及有无并发症。可以表现为经量多，经期延长，不规则阴道出血等，长期月经多或不规则出血引起；肌瘤较大时，自觉下腹部有实性肿物；肌瘤较大压迫周围脏器，可有尿频、便秘、尿潴留等压迫症状；当肌瘤脱出宫口或阴道口时，因表面溃疡坏死而出现大量脓性、血性白带。肌壁间肌瘤体积大时，使宫腔面积加大，内膜分泌增加及盆腔充血，亦可使白带增多；：当肌瘤大压迫盆腔结缔组织及神经，浆膜下肌瘤发生扭转，肌瘤红色变性以及粘膜下肌瘤由宫内排出时产生的子宫收缩疼痛等。因肌瘤影响孕卵着床或肌瘤使输卵管受压，阻塞不通而引起不育；肌瘤红色变性、感染、扭转并发症可引发下腹疼痛。

　　目前的医疗诊断水平对子宫肌瘤的诊断并不困难，妇科检查、影像学检查和相关血液检查基本上可以明确诊断。

　　子宫肌瘤的治疗原则

　　制定子宫肌瘤的治疗方案时须根据患者的年龄、婚姻、生育状况，肌瘤的部位、大小、数目，有无症状及其轻重以及患者的周身情况等全面考虑，使治疗个别化，更有针对性，达到既要解除患者的病痛，又能提高生活质量的目的。

　　一、保守治疗

　　（1）随访观察  适于子宫<10周妊娠大小，无症状的子宫肌瘤尤其近绝经期妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。每3-6个月复查一次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大，须作妇科检查，必要时辅以B超检查。

　　（2）药物治疗  肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。

　　　　1）雄激素:可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注， 每日一次，共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。

　　　　2）促性腺激素释放激素类似物(GnRHa):可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平。适用于治疗小肌瘤(≤2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。用药6个月以上可产生绝经期综合征，如潮热、出汗、阴道干燥等，以及骨质疏松等副作用，故长期用药受限。一般使用长效制剂，每月皮下注射一次。常用药物有亮丙瑞林，每次3.75mg，或戈舍瑞林，每次3.6mg。目前临床多用于：①术前辅助治疗3-6个月，待控制症状、纠正贫血、肌瘤缩小后手术，降低手术难度，减少术中出血，避免输血；②对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经的作用。

　　　　3）其他药物：米非司酮亦可用于子宫肌瘤的治疗，12.5mg/d口服，作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用，以防止其拮抗糖皮质激素的副作用。

　　二、手术治疗

　　适应证：子宫大于10周妊娠大小；月经过多继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。

　　（1）肌瘤切除术

　　子宫肌瘤剔除术:适于≤40岁妇女，有生育要求或患者虽无生育要求，但不愿切除子宫而要求保留子宫者。术前对肌瘤的部位、大小、数目须作充分了解。一般主张避孕一年，也有主张半年。

　　随着微创技术的发展，子宫肌瘤剔除术不只能开腹完成，越来越多的子宫肌瘤剔除术经腹腔镜、宫腔镜及阴道完成。阴道途径完成的子宫肌瘤剔除术具有腹部无切口、麻醉要求低、费用低、创伤小、并发症少等优点，更适合中国国情。

　　（2）子宫切除术

　　子宫切除术适应证:患者无生育要求，子宫≥12周妊娠大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤切除后复发。

　　子宫切除术还有全子宫切除术及次全子宫切除术两种术式。全子宫切除术现已成为常规的子宫切除术式。它的优点是子宫切除同时一并将宫颈切除，可免除将来发生宫颈残端癌的威胁。次全子宫切除术适于患者一般情况危急需要争取时间抢救者；患者有严重内科合并症不能耐受时间较长的全子宫切除术者；盆腔严重粘连切除宫颈有困难者；40岁以下年轻妇女自愿保留宫颈者。

　　微创手术的拓展，腹腔镜途径和阴道途径完成的职工切除术所占比例逐年增加。这些不“开刀”手术盆腹腔干扰少，术后恢复快。但其更适于子宫<12周妊娠大小，盆腔无粘连患者。

　　总之，子宫肌瘤作为一种常见的良性病变，对妇女健康的影响广泛，同时也消耗了巨大的医疗资源。因此临床医生还需要不断寻求更为有效、微创、低廉的治疗方法。近年出现的一些新的治疗方法都显示了良好的短期效果，但长期疗效尚有待进一步验证。

　　作者简介：

　　朱兰教授，协和医院妇产科副主任，主任医师，博士研究生导师。中华医学会妇产科分会盆底学组副组长兼秘书，国家特殊津贴获得者。朱兰教授擅长妇科内镜、生殖道畸形、盆腔脏器脱垂、尿失禁的诊治。

　　出诊时间：周二上午  妇科特需门诊