“先看病后付费”的博弈不应让患者和医院自己扛

　　日前，国家卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉针对“全面推行先看病后付费制度”做出回应，称卫生部从未要求“全面推行”，仅提倡在有条件的地区开展试点模式。

　　据有关报道描述，“先看病后付费”制度将改变原先的看病先由患者自己垫付，看病后再走医保报销的模式，实施医院垫付，病人看完病只用交自己的那部分，其余由医保部门支付给医院的模式。此外，原来住院需要交一大笔押金，实施该制度后只用签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。

　　从报道中可以看出，理论上的“先看病后付费”制度主要包含两个内容：首先是不需要在住院前缴纳押金，其次是出院时可医保即时结算，不必再像以前一样缴足全部医疗费后再报销。对于医院来说，门诊急诊的就诊流程和住院的就诊流程有很大区别，纵观目前“先看病后付费”试点的地区和单位，我们发现往往局限在门诊和急诊，的确，门诊急诊只需要挂号，检查就诊后缴费取药，流程相对简单，而住院实行“先看病后付费”确有不少难处，新政策全面推行恐难顺利。

　　焦雅辉处长的出面表态也证实了我们的猜测，他表示，目前全国20多个省份正对此进行探索，但受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。

　　先看病后付费

　　患者、医院、医保部门的三方博弈

　　医疗资源在中国无疑是一个稀缺资源，如何实现稀缺资源的最佳配置，使社会中每一个人都能最大限度的得到满足，这是一种智慧，同时也是无法逃避的博弈。

　　在传统的博弈理论中，有限资源的一种理想分配状态，就是假定有固定的一群人和有限的可分配资源，而在从一种分配状态转变到另一种分配状态的变化过程中，在没有导致任何一个人的情况变得糟糕的前提下，也没有使其他人变得更好，这就是一种比较平衡和理想的状态。此外，如果在没有使任何人境况变坏的情况下，同时还可以使至少一个人变得更好，那么某一种选择或者政策的改变就是更为积极和有效的，这被称为“帕累托改进”。应该说，“先看病后付费”的制度，理论上就是一种典型的“帕累托改进”。

　　的确，对于医院和医保管理部门来说，推行“先看病后付费”并没有实际意义上的损失。医保管理部门仅仅需要重新梳理内部流程，通过技术层面的改进和流程细节的规范完全可以实现；对于医院来说，推行“先看病后付费”也可以解放繁琐的收费机制，提高医疗服务效率，让患者有更加优质的就诊体验；当然，最大的获益人还是来医院就诊的患者，这将大大简化患者就诊的手续，并且减轻患者的医疗负担，患者再也无需在住院治疗时因为一次又一次的检查和药品使用而奔波于病房和收费处，因为整个医疗过程中的费用，除去自费部分外，都是通过医院和医保来进行垫付，患者只需要在出院时补足自费部分即可，如果按照广州医保报销80%来计算，理论上最后一次性交2万元，就等于看了10万元的病，虽然不同的城市不同的地区，对医保报销有不同费用额度的上限标准，但“先治后付”改革仍将大大缓解看病贵的窘境；此外，患者再也不必担心在住院治疗过程中由于暂时的费用不足而贻误治疗的可能。

　　但是，这种“帕累托改进”有一个前提，就是在政策改变过程中的公平和效率，也就是执行的质量，这直接关系到公共问题能否得到解决，方案能否最终实现，以及解决和实现的程度和范围。

　　广东部分城市已试点“医保即时结算”

　　患者逃单？只能医院和医生自己扛！

　　据广州市医疗保险服务管理局及广州医保管理网上的公开信息表示，“先看病后付费”模式已在广东部分地区试行。目前，广东省部分地区，如广州已与佛山、珠海、东莞等地已实现城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险医疗费用的即时结算，但需要注意的是，目前这种试行，也仅仅是实现“即时结算”，依然需要在住院前交一定的押金。也就是说，医保病人看完病，只需支付符合医保报销政策范围内病人自付部分，再排除住院前已经交的押金，其余由社保经办机构同医院直接进行结算。

　　那么，应该说“先看病后付费”最大的风险就是患者逃费。对于医院来说，如果给病人看了病，但是病人跑了，剩下的费用或许就成了一个死结。以广州为例，如果患者逃单，会有什么样的后果？医院和医生对于经济贫困的患者又有哪些可能的救助措施呢？

　　记者随后致电了广州几家三甲医院，其中对于“先看病后付费”的情况，医院的有关人员均表示未收到有关部门的通知，并不方便对此进行评论，但在走访中记者发现，“先看病后付费”在执行中并非真的可以“高枕无忧”。

　　据一位不愿透露姓名的知名三甲医院心血管内科医生介绍，自己科室也遇到过患者逃费的现象，即使采取了诸如签订协议、保留患者身份证信息等预防措施，逃费的情况仍然时有发生。“有些极端的患者，一旦对医院某一点有不满意的情况，就会逃费！”

　　而令人更为纠结的是，患者一旦逃费，目前医保部门和卫生部门并没有相关的政策解决医疗费用缺口的问题，最终只能以科室或者医生自己承担。

　　该医生介绍说：“我们心血管内科平时病人较多，当出现逃费的情况时，医疗费用缺口是算在科室成本里的，虽然短期来看并不会影响医生的奖金和收入，但长期来看，如果逃费现象过多，也会影响科室的建设和发展。”

　　记者进一步了解后发现，医院科室的整体费用简单来计算可以用如下的公式表示：科室总收入=运行成本+人力成本+科室利润+上缴医院的利润。一旦出现患者逃费的现象，如果科室总收入可以承担逃费的缺口风险，则不会医生的个人收入，但如果科室总收入不足，有些科室则直接规定：谁的病人逃费，缺口费用就由谁来负责。

　　“即使我们科室是将逃费算作科室成本，不影响医生收入，也不见得就是好事，毕竟科室要发展，要引进更好的设备，或者要进行人才培养，这都需要经费！”医生说，“比如购买一个新的设备，卫生管理部门下拨的费用其实是及其有限的，可能一个1000万的设备，上级部门只资助了100万，剩下的900万就只能是算在科室成本里，但如果科室因为负担了过多的患者逃费，钱不够买不了新设备，最终受影响的还是更为广大的患者。”

　　“患者逃费”或有难言之隐

　　“先治后付”拷问政府诚信

　　当然，最终选择逃费的患者或许并非是恶意逃费，仅仅是因为确实存在一定程度的家庭经济困难，那么对于医院的科室和医生，面对可能存在医疗费缺口的贫困患者，在无法拒之门外的情况下，是否有更为积极的应对措施呢？

　　据了解，不少医院在应对贫困患者就诊时，往往会选择多种方式来帮助患者，如比较常见的在医院内部进行捐款，借助媒体的力量呼吁百姓进行募捐，或在医院内设立助贫基金，此外，部分医院或科室还会针对特殊的患者或者特殊的疾病，与药品或器械厂商进行协商，减免自费药品或耗材的费用。

　　但不得忽视的问题依然是，医保政策在如何填补逃费缺口、如何应对特殊患者以及重大疾病方面，依然捉襟见肘。据了解，从去年6月20日起，深圳市第四人民医院成为深圳市首家实施“先诊疗后结算”的医院，起初只是适用于医院门诊和急诊的深圳综合医保人群，之后延伸到住院病人。截至昨日，医院共有134796人次享受“先诊疗后结算”的诊疗模式，占医院总医保人群的76.08%。而截至昨日逃费共计6万元，占“先诊疗后结算”总金额的0.15%。医院还专门设立了“追讨小组”整治忘记缴费和故意逃费的情况。但值得欣慰的是，对于部分恶意欠费给医院造成的损失，区政府会帮助进行垫付。

　　对于“先看病后付费”模式是否将在今年在广东省全部地市大范围推行，广东省卫生厅副厅长廖新波则表示：暂无具体时间表。

　　他在自己的博客上发文表示，大凡各国医疗欠费的解决均是政府的责任。“医疗欠费越来越干扰了医院正常的医疗行为。医院是提供服务的平台，不救是医院的错！因此建立一个解决欠费的机制是先治后付可持续和确保行政伦理和个人道德的诚信体系基本保证。”

　　他认为，“先治后付”的本地结算，异地结算完全是拷问政府有关部门的诚信问题。有拖不欠已经让医院吃尽不少苦头，也是“三角债”的源头。

　　“异地结算，是部门之间的结算问题，也不应将矛盾转由投保人或医院承担。”廖新波说。

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