北京博爱医院整合创新方案救治巨大垂体瘤患者

　　时下的京城大地，正值数九隆冬，处处冰寒。1月24日上午10时，在中国康复研究中心北京博爱医院神经外科病房，却是欢声笑语，暖意融融。此刻，神经外科的医护人员为患者王俊林老人正举办着一个温馨而热烈的欢送会，衷心祝贺她康复出院。

患者康复出院 激动感激孙炜教授

　　罹患疾病

　　今年65岁的王大妈，是来自河北省平山县的一位普通农民。早在2011年11月，就因双眼视力减退，在省城一家大型综合性三级甲等医院诊断出患有脑垂体瘤，准备接受手术治疗。但在术前常规检查中，发现其同时患有丙型肝炎、肝硬化、脾脏功能亢进、贫血、血小板减少和凝血功能重度异常等疾病，根本无法承受手术。为了手术，在一个月的时间内，患者输入了昂贵而且紧缺的新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀和凝血因子，但由于肝功能严重衰退，一直没能使患者的身体状况特别是凝血功能纠正到能够承受手术的基本水平。根据诊疗常规，身体状况达不到能够承受手术的水平，属于手术的绝对禁忌，王大妈无奈只能出院。三个月（2012年3月）之后，王大妈凑够了钱再次入院，全院会诊意见仍然是必须待凝血功能异常纠正后方可手术，继续输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀和凝血因子，结果一个月后还是无功而返。两个月前（2012年10）王大妈视力减退急剧发展，脑磁共振检查发现颅内肿瘤明显增大，如不尽早手术，很快就会双目失明。王大妈第三次入院，结果还是没有达到手术条件，无奈再次出院。

　　迎难而上

　　抱着最后一线希望，经当地医生推荐，王大妈于去年11月3日进京，慕名找到我国著名神经肿瘤专家、北京博爱医院神经外科主任孙炜教授。孙教授详细了解了病情，认为就北京博爱医院的技术力量，切除脑垂体瘤手术本身没有问题，但前提是必须将患者的身体状况调整到能够耐受手术。具体来说，尽管患者存在丙型肝炎、肝硬化等多种疾病，但制约手术的主要是血小板减少和凝血功能异常两方面问题。经过认真分析，孙教授认为血小板减少可以通过切除功能亢进的脾脏来缓解；而凝血功能异常则是肝脏本身凝血因子合成障碍所致，只能通过医源性补充来解决。于是果断决定，先切除功能亢进的脾脏，减少脾脏对血小板和血细胞的破坏，扫清血小板减少和贫血这一障碍。随即，王大妈被转至普通外科顺利接受了脾脏切除术，术后王大妈的贫血和血小板都很快恢复到了正常值范围。

　　缜密制定治疗方案

　　王大妈从普通外科出院回到家乡疗养一段时间后，按照计划，去年12月13日再次来京入住北京博爱医院神经外科。

　　此时王大妈，脑垂体肿瘤又有所增大，浑身极度虚弱无力，卧床难起，双眼视力进一步恶化，如不尽早手术，很快就会双目失明，甚至危及生命。

　　孙炜主任解释说：“肿瘤生长的部位叫做鞍区。鞍区位于颅脑底部正中的位置，这里神经血管密布，解剖复杂，功能险要。不仅供应大脑70%血液的两条颈内动脉由此进入大脑，而且主管人体视力、眼球运动、面部感觉等神经也穿经此地，其后方的脑干和上方的下丘脑都是人体最重要的生命中枢。”

　　摆在孙炜主任和他的团队面前更严峻的问题是：王大妈的肿瘤不仅体积大，而且肿瘤在生长过程中逐步挤压、包裹、破坏上述重要神经和血管，对周围结构破坏重，是垂体瘤中最难处理的巨大型侵袭性垂体瘤，手术风险极大。如果凝血功能不能纠正到正常，不仅切除肿瘤过程中出血剧增，更严重的是切除肿瘤之后的渗血会扩张到颅内，压迫下丘脑、脑干等生命中枢，随时都会导致患者病情急剧加重，昏迷甚至死亡。所以凝血功能障碍是妨碍手术的最大障碍。

　　纠正肝硬化失代偿患者的凝血功能障碍谈何容易，这是几乎是一个世界医学难题。由于肝硬化患者的肝脏功能严重衰退，产生凝血因子的机能丧失殆尽。外源性血浆和凝血因子都属于血液制品，医学上对此类药物的输入有严格速度限制。如果按照医学常规速度用药，输入的血浆和凝血因子往往迅速被机体消耗，很难聚集到满足手术的要求，这也是前三次在当地医疗机构住院，尽管长时间大量输入血浆和凝血因子但仍未能手术的直接原因。

　　此时摆在孙炜主任和他带领的团队面前只有一条路：打破常规，科学论证，短时间内快速大量输入血浆和凝血因子，迅速提升凝血因子浓度。趁热打铁，切除肿瘤。

　　但是要违反医学常规谈何容易，短时间内大量输入血浆病人能够耐受吗？会不会因为血容量迅速增加而出现心力衰竭？短时间内大量输入凝血因子会不会出现严重不良反应？会不会产生严重并发症？我国多部法律法规特别是《侵权责任法》都明确规定，违反诊疗常规一旦对病人造成伤害，医方必须承担全部责任。对于医生来说，不仅面临着巨额经济赔偿，而且可能还要承担行政处罚甚至刑事追责，甚至可能因此被吊销执业资质。

　　孙炜主任带领他的团队，多次会诊，集思广益，严谨论证，缜密分析，一致认定：在短时间内快速大量输入血浆和凝血因子，在这位患者身上应该不会产生副作用。他们的治疗方案得到了医院学术委员会和伦理委员会以及医院领导的充分肯定和支持。

　　除了上述情况之外，孙炜主任和他带领他的团队还面临着其他一些困难：哪里能买到大量的凝血因子--凝血酶原复合物？如何让血站能够提供最新鲜的血浆？患者为慢性丙型肝炎，传染性极强，手术中一旦不慎，造成医护人员感染怎么办？患者肝脏功能严重减退，已经处于失代偿期，对麻醉药物的耐受情况难以估计，如何保证麻醉安全？任何药物都有可能造成肝脏功能损害加剧，出现肝脏功能衰竭怎么办？患者同时合并低钠血症等电解质紊乱，手术中对失血的耐受性显著降低，如何应对？患者还有白细胞减少、低蛋白血症，机体抵抗力差，一旦感染如何控制？患者还有垂体瘤造成的甲状腺功能低下和肾上腺功能低下……。这些一系列的医疗风险，这也是多家医院不愿承担王大妈手术的原因之一。

　　但上述这些问题，孙炜主任和她的助手们都针锋相对地做出了一个个一丝不苟的应对预案，以确保万无一失。

　　手术取得圆满成功

　　术前准备在有条不紊的进行着。去年12月27日下午两点，是孙炜主任决定为王大妈实施脑垂体瘤手术的时刻。上午10点，按计划开始给患者输入新鲜冰冻血浆，两小时后1000ml新鲜冰冻血浆缓缓流进了病人体内。随机按计划开始输入凝血酶原复合物，两小时后1000单位的凝血酶原复合物输进了患者体内。时针指向下午两点，急诊化验报告凝血功能逼近正常！患者身体反应良好，孙炜主任果断决定：手术开始!

　　为保持患者正常的凝血功能，手术中，仍要静脉交替输入新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物，孙炜主任和他精挑细选的精锐手术团队迅速投入微创手术：将内窥器经鼻孔深深地插入颅脑深部，带有照明探视作用内窥镜通过内窥器管道被缓慢送入颅脑鞍区，与内窥镜相连的显微镜里清楚地显示出了垂体瘤的准确位置，孙炜主任熟练地操用不同的灵巧的手术器械，也通过插入鼻腔内窥器管道，一丝不苟地一点一点地切碎包裹缠绕在脑垂体上的肿瘤，轻轻地取出或吸引出鼻腔，而手不能有丝毫颤抖和毫差，否则，很可能就会功亏一溃。但已经做过3000多例垂体瘤手术的孙炜教授，动作非常流畅，仅用半小时就顺利完成手术。而患者的凝血功能始终保持正常，手术取得圆满成功!

　　由于术前准备充分，手术操作顺利，王大妈术后没有产生任何并发症，术后第一天，王大妈高兴地说“看东西比手术前清楚多了，所有的不舒服都减轻了！”

　　医生的责任

　　孙炜主任感慨地说：“患者多次求医住院无果，说明常规治疗是无效的。如墨守医疗常规，病人肝脏功能越来越差、肿瘤越来越大，病人将失去手术的机会，很快就可能双目失明甚至危及生命。”

　　“当时间一天天过去了的时候，患者的病情也越来越重，逐渐卧床不起，视力模糊不清。每次我查房，她都挣扎着想从床上坐起来，迷茫的目光里透射着生命的期盼。患者的女儿为母亲毅然决然地也献出了800毫升鲜血，这些怎能不让我动容？我们都感到了责任和担当的重要。作为医生我们没有理由放弃，惟有不顾个人风险和得失，迎难而上，积极治疗，才能给这个家庭带来希望。”

　　“所谓常规，就是通常的规则，或者是沿袭下来经常实行的规矩。医学常规就是沿袭下来经常实行的一般规则。诊疗常规或诊疗规范是医疗工作的指南，其权威性不容置疑，它适合绝大多数病例，但并不一定适合所有病例。对某些常规治疗无效的特殊病例，唯有采取超常规措施才可能挽救病人。当然这种超常规做法并不是一时的心血来潮，而是根据患者的具体病情、自己多年的临床经验、丰富的医学知识甚至最新的医学发展成果，经过反复论证慎重做出的决定。作为医生，在许多时候，承担风险是一种责任，不能为了防范医疗风险而放弃对病人的救治，应该勇于担当，无愧于病人对你的期望。这一典型病例，为今后处理泪类似病例理提供了宝贵的经验。”

　　目前，医患关系环境错中复杂，很多医生对疑难杂症敬而远之，不愿意承担可能形成医疗纠纷的风险。而孙炜教授把病儿的利益放在至高无尚的地位，以全心全意为病人服务的精神，敢于挑战，勇于探索，缜密攻坚，这是一种科学的精神，也是医学开拓创新的精神。