医保“湛江模式”将推广 商业保险继续配戏

　　得知大病医疗补助从2012年8月1日开始实施，其参保人的待遇从2012年1月1日算起，自己的医疗费因此可以多报销2万多元时，冯本洪显得很开心。他说，一直担心的下一个疗程的治疗费用终于有了着落。

　　1988年出生，今年24岁的冯本洪是湛江市霞山区岑擎村的村民，今年1月被诊断出患上了白血病，家里父亲去世很早，三个姐姐已经出嫁，现在冯本洪与母亲和90多岁的奶奶一起生活。高昂的医药费用一度让他的治疗陷入困境。

　　湛江农垦中心医院医保办主任陈木南对上述情况深有感触。她表示，在湛江市推行大病医保及救助政策以前，很多病人由于经济上的原因，不敢到大医院看病，而现在这种情况在湛江已经有了大幅度的改善。

　　她认为，由于大病医疗保险制度以及推行和报销程序的便捷化，使患者大病的后续治疗得到保证。“现在一份结算单据从刷二代身份证识别参保信息、确定报销比例到通过社保信息平台的审核，最终完成的时间只需短短两分钟的时间。”陈木南说。

　　相关数据显示，目前在湛江市180余家医保定点医院，参保病人仅通过身份证就可查询参保信息及诊疗费用结算。

　　近期广东正加紧部署全省的大病医保工作，“湛江模式”受到广泛肯定。湛江医保改革2009年起步，从居民缴纳的医疗保险费用中，提取一定比例来购买商业保险机构提供的大额医疗保险，超过住院统筹基金的费用，由商业保险机构来理赔。试点3年之后，广东省政府又批准汕头、肇庆、清远、云浮四个城市按“湛江模式”继续试点大病医保的改革。

　　医保“湛江模式”

　　湛江市人力资源和社会保障局城乡居民医保科科长金玉刚说，原来湛江将大病医保“湛江模式”归纳为“城乡一体、市级统筹、商保参与”，后来国务院医保办孙志刚主任到湛江调研后，进一步将湛江的做法总结为5句话20个字，即“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病补助”。“城乡居民大病医疗补助，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。”金玉刚说。“湛江模式”的突破之处在于，在筹资标准、参保补助、待遇水平等方面，实现了城乡一致。按照“一个制度，两个层次，城乡统筹，自愿选择”的原则，缴费标准分别是每人每年缴纳基本医疗保险20元和50元（2010年提高到30元和60元）两个档次。参保人可根据自身收入状况以及对医疗服务的需求层次，以户为单位，自行选择缴费档次，按年缴费。

　　例如，一档缴费30元，年度基本医疗保险住院待遇累计最高报销16万元；二档缴费60元，年度累计最高报销18万元。

　　建立大病医疗补助机制后，普通疾病报销由社保基金承担，大病医疗补助由商业保险承保。

　　当参保者的基本医疗报销到5万元以上，16万元以下（二档18万元）时，其相应个人自付部分，可以由大病医疗补助承担50%；当参保者基本医疗支付达到16万元以上（二档18万元）时，符合医保政策范围内的住院费用可补助70%。

　　在以参保人在湛江二类医院住院为例，目前基本医疗报销比例65%，达到5万元时，其个人自付35%的部分为2.7万元，也就是在二类医院，年度内住院报销达到5万元或个人自付2.7万元以后就可享受大病医疗补助待遇。

　　此项大病医疗补助从8月1日开始实施，其参保人的待遇从1月1日算起。在8月1日前，应享受大病医疗补助待遇的参保人，可凭住院有关资料到社保经办机构补报。“截至目前，湛江已有43人享受大病医疗补助待遇，最多的一个人报销了24万元。”金玉刚表示。

　　最大亮点：引入商业保险

　　“湛江模式”的最大亮点在于率先将商业保险引入医疗保险领域，尽管湛江当初引入商业保险实属无奈之举。

　　2009年，湛江市实行城乡统筹一体化，将城镇居民医保与“新农合”并轨，建立了城乡居民医保一体化制度。使参保人数从58万城镇居民急剧膨胀为546万人。当时湛江社保系统专管医保的人员仅有20多个，即使按照1:8000的最低人员配备标准，546万参保大军也需配备将近700人的医保管理人员，根据湛江社保局的测算，为此政府财政将要增加近5000万元/年的办公经费。而以湛江作为广东一个欠发达地级市的财力，显然难以应对。“实际上，在医保这一块，人保健康实质上履行着政府的管理职能。”参与的商业保险方人保健康湛江中心支公司副总经理邓卫国对本报记者说。

　　据了解，为此，人保健康在湛江投入资金近千万，人员则从最初的7个人，增加到300多人……

　　邓卫国说，人保健康仅在湛江全市二级以上医院驻点的工作人员就有100多人，他们的工作职责除了一部分为患者解答各种医保方面的问题，最主要的就是每天随同医生到病房查房。“一般大型医院都有两三个人驻点。”

　　数据显示，“湛江模式”在促进医疗资源得到充分利用的同时，还大幅降低了参保群众人均住院费用，该项费用已由2007年的8851元降至2009年的3543元，降幅达60%。

　　实际上，在向保险公司支付保费方面，湛江社保局与人保健康方面也一直处于探索状态。邓卫国表示，一开始人保健康根据当年广东省医保赔付情况，曾经提出应该由社保局向公司支付30%（按每人每年20元的标准）即6元。政府方面认为太高，担心赢利太多，引起参保人员的不满。最后商定结果是，先按每人3元，即个人缴费部分的15%的标准支付，年底结算时不足部分再由政府回补。

　　结果，2009年，人保健康实收保费1795万元，赔付2925万元，缺口1130万元。年终结算时，湛江市政府回补1115万元。2010年15%的个人缴纳部分保费率即提高到30%，2010年以每人10元的标准结算，节余10万元。

　　事实上，随着结算方式的改变以及大病救助等政策的实施，湛江市医院的住院率连年以100%的比例增加，住院人数从2008年的28万人次，上升到2011年的47万人次。而人保健康的赔付金额也从2009年的2925万元上升到2011年的9500万，与此同时，特殊病种的赔付也从之前七八个增加到23个。

　　经过三年的实践，湛江城乡居民参保人数从2009年的546万增加到2012年的637万，医保覆盖面达到了98.7%，年均增长21.4%。

　　与此同时，参保市民的报销额度也得到大幅提升，制度建立前的2008年实际平均报销比例为38.1%，而2011年政策范围内实际平均报销比例达58%。人均报销住院费用从2008年的 1405.8元提高到 2011年的2242元，提高了62%。

　　邓卫国表示，根据目前的发展趋势，赢利应该是可以预期的，对此，政府与人保健康方面通过商议，在接下来的赢利部分，双方将实行五五分成，“毕竟保险公司如果长期亏损，肯定做不下去，而如果湛江的社保基金入不敷出，同样大家都玩不下去。”

　　难言完善

　　“湛江模式”作为一种改革过程的试点，相关的制度及政策还难言完善。

　　邓卫国透露，目前，人保健康承保的只是湛江医保中超过5万元至封顶线的部分，而5万元以内仍然由湛江市社保统筹基金支付。

　　而这恰好是“湛江模式”有待完善之处，很多市民普遍认为，当基本医疗报销在5万以内时，50%的个人自付显得过高，很多药品价格昂贵，且不在社保目录之内，因此仍然难以承受。此外，很多市民希望提高参保缴费金额，以获得更大比例的报销，减轻医疗负担。“按照湛江市现行的医保政策，5万元以内的住院费用属于医保统筹基金报销，个人承担的比例为50%，而这部分病人又往往占据住院人数最大的比例，因此，对于平均收入偏低的湛江市民来说，自付部分还是显得过高。”陈木南表示。

　　另外，他还指出，因大病住院的病人在住院治疗过程中，很多价格昂贵的药品尽管属于治疗必需，但却大都不在社保目录，需要病人自费，大多数病人仍然难以承受。

　　采访中金玉刚也坦承，目前在湛江，居民患病后的医疗费用中，个人负担仍比较重，因病致贫、因病返贫的问题依然存在。

　　他表示，对于上述不足，接下来只能从湛江实际出发，结合基本医疗保险政策和基金承受能力，逐步提高保障能力。“下一步将会考虑让商业保险介入5万元以下的部分”。