国务院医改办专家解读“城乡大病保险意见”

　　近日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。为此，记者采访了国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。

　　切实减轻人民群众大病医疗费用负担

　　大病的医疗费用高昂。虽然当前全民医保体系初步建立，全国人民中的13亿人有了医保、新农合，政策范围内报销比例也在不断提高，但是城乡居民的个人负担仍然较重，甚至造成因病致贫、因病返贫的现象。

　　孙志刚说，城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。

　　那么，什么是大病？大病保险的保障水平有多高？孙志刚指出，在设计大病保险的保障范围和目标时，参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。“经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。”孙志刚说。

　　《意见》明确，大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。也就是说，患者进行大病保险报销时，是以实际发生的医疗费用为准，报销范围更宽泛。

　　孙志刚说，这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。

　　个人不需再缴费

　　大病保险是全民医保体系中新设计的一类补充保险，《意见》明确，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　个人不用再额外缴费，并且原则上医疗费用越高报销越多。《意见》指出，各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　记者注意到，关于大病保险的资金来源，《意见》提到“利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源”。

　　对此，孙志刚说：“大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。”

　　由商业机构承办

　　在开展城乡居民大病保险过程中，商业保险机构扮演了重要角色。《意见》指出，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。政府有关部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

　　为什么由商业保险机构承办？孙志刚指出，以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

　　相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

　　 第一，发挥商业保险机构专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约；

　　 第二，商业保险机构在全国范围内统筹核算，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应；

　　 第三，专业化管理和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

　　《意见》对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件；二是规范大病保险招标投标与合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法；三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平，为参保人提供异地结算等服务，解决大病异地报销难题。

　　孙志刚说：“城乡居民大病保险惠及全民，要把这件好事办好，加强监管尤为重要。这项工作涉及多个部门、多个环节、多方利益，要形成部门联动、全方位的监管机制。考虑到大病保险是一项创新的工作，且我国区域差异较大，各地要建立由多部门组成的大病保险工作协调推进机制，先行试点，逐步推开。”

（责任编辑：谭观生）