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“打包付费”遭遇窘境 医保病人为何不受欢迎

2012-05-25 09:38:00生命时报A+

  “生、老、病、死”人生四件大事,无一不需要医疗的帮助。因此,基本医疗保障制度关系到每个人的切身利益。医改实施后短短几年,我国医保参保人数已经超过13亿,覆盖率达95%,成为全世界最大的医保网络。

  为让医保资金更合理地用到老百姓身上,全国已经有40多个城市开始试行医保付费改革。然而,是改革就会有“阵痛”,新医保让成千上万人获益的同时,也夹杂着一些不和谐音。近日,有读者向《生命时报》反映了他们使用医保时所遭遇的窘境,这几个案例也许是医改中存在问题的缩影,值得关注。要想让美好初衷带来满意的结果,相关部门还有很多工作要做,任重而道远。

  妇科手术做一个赔一个”

  几年前,王女士开始严重痛经,到北京一家医院检查确诊为子宫腺肌症,可是打针吃药好几年都不管用,反而疼得越来越厉害。不得已,她听从医生建议,准备做子宫切除根治手术。办住院手续时,王女士发现,几个医生拿着她的B超单子嘀嘀咕咕,似乎不愿意收她。一打听得知,除了子宫腺肌症,她还有子宫肌瘤的诊断。这家医院实行按病种付费,如果诊断中有子宫肌瘤这一项,妇科治疗总费用就不得超过子宫肌瘤这一项所规定的额度。王女士要做手术,肯定会超额,那么超额费用就要由科室承担。

  “医生给你做手术,还得替你掏钱,这叫什么事啊!”医生一脸不快。王女士忙说:“超额费用我来付。”医生说:“那是不允许的,一旦超额,系统直接拒付,想自己付都不行。”最后,医生让她先去门诊做术前检查,这样住院费能“省”出一千多元。术后,王女士出现了一些感染的“小插曲”,医生只给她开门诊处方,让她去门诊取药,这样就可以不走住院费。但是,医保病人的门诊报销额度远低于住院报销额度,王女士只好打掉牙往肚子里咽,自己多承担一些费用。

  通过和病友交流,王女士得知,这个科室对待医保病人大多是这个套路,所以他们特别欢迎全部自费的外地患者和不孕患者。科室工作人员也有苦衷:“医保病人的妇科手术基本做一个赔一个,麻醉、耗材都很贵,我们只能尽量压缩住院费用。”王女士能理解科室的难处,可她实在想不通,“得什么病难道还得符合医保的‘规矩’吗?病人的情况千差万别,怎么能一刀切呢?”

  专家点评:北京大学第三医院院长金昌晓接受《生命时报》记者采访时说,过去医保付费是按项目付费,患者花了钱,医保部门再审核是否能报销。缺点在于,是否开大处方、过度检查,全靠医生一支笔。为控制医保费用不合理支出,催生出按单病种付费、总额预付费和按病种分组付费三种新的医保付费制度。

  其中,按病种分组付费是根据患者合并症、治疗方式等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近的患者分为若干组,根据以往数据测算出每组疾病的定额付费标准。有媒体报道,按病种分组付费相当于“自助餐”,“就餐费用”定额,餐馆不愿意给就餐者送去过多“菜品”(过度诊疗)。

  金昌晓表示,按病种分组付费可以控制医疗费用、监督医生行为,让临床路径更加规范,对医院、患者都是好事。但在很多环节上,还要不断探索和完善。比如,大医院往往疑难杂症患者多,花销比较大。他建议,根据医院级别不同,按病种分组付费标准应该有所区别。另外,医护人员的劳务价格应该提高。例如目前一级护理一天的费用仅为7元,而实际成本却为103元。

  有空床,但拒收重症患者

  去年11月,陈女士在上海松江区某医院被确诊为宫颈癌骨转移。医生告诉她,癌症晚期的治疗效果一般,且费用昂贵,不如保守治疗,尽量提高生活质量。陈女士不想轻易放弃,坚持要做手术。可医生说,病床很紧张,四五个月都排不上,建议她去中医院治疗。

  3天后,陈女士终于挂上了一个中医专家号。看了陈女士的病历,医生上来就问:“为什么不在前面那家医院治了?”陈女士讲述了她的就医经历。“我们这里也缺床,至少等3个月!”医生的态度让陈女士的心凉了半截。陈女士去妇科病房看了一下,一共56张病床,有3张空着,她立马回到门诊质问那位医生。最后,医生支支吾吾地说:“如果自费治疗,能帮你往前排,下个月入院。”陈女士一脸无奈地对记者说:“我向内行人打听才知道,上海很多医院试行总额预付费制度。医保就像个大蛋糕,病重、住院时间长,占用的医保额度就高。每家医院每个月的总额有限,一旦超标,就得科室掏腰包。”

  专家点评:北京一家试行总额预付费的三甲医院副院长表示,为控制医保费用,医院不愿意收医保重病号,这事儿行内人都心照不宣。所谓总额预付制,就是费用包干制,是根据历史数据,医保机构确定一个年度支付额,如何给患者治病,全靠医院自己掌握。北京、上海等大城市来自外地的自费患者多,所以医院总体不会亏损,矛盾并不突出。而在一些中小城市,就诊的多是当地医保患者,推诿、拒收医保患者的情况更为突出。

  住院可以,不得超过15天

  去年2月开始,身患多种并发症的89岁李老太频繁住院。到了10月,她病情恶化,住进上海东新区一家医院治疗了10天。刚控制住病情,医生就告诉她儿子:根据医保规定,每次住院最多15天,时限一到就得出院。如果因同一病种再次住同一家医院,必须得等两周后。当时,李老太还发着烧,没法下床。医生建议,不出院也可以,转自费治疗。“我们没同意。医生竟然说,不同意也没用,只要住着,每个月有7天会直接转自费。”李老太的儿子愤愤地说,“我不明白,为什么医保会存在这么没有人情味的条款?”无奈之下,李老太辗转在上海三家医院住院5次,并且每次住院都要重新做一遍常规检查,因为“随着病情变化,过往检查只能留作参考”。今年3月底,李老太持续高烧,120将她送至一家三甲医院的急诊。“一间30多平方米的急诊室,摆了5张病床,楼道里还头挨脚地放着4张床,都躺着老年患者。”患者家属告诉李老太的儿子,急诊报销比例比住院低,占用医保额度少,而且急诊死了人不影响医院“死亡率”。直到去世,李老太也没能住进病房。

  专家点评:医改研究专家、北京大学政府管理学院顾昕教授指出,对于医院都不爱收重症患者的问题,医保应该从制度设计上加以杜绝。比如,患者因同样疾病先后就诊多家医院,医保只付费给最后一家,这样重病号就不会像皮球一样被踢来踢去。对于推诿患者的医院,一旦查实就应该重罚。

  完善制度避免医改“畸变”

  顾昕说,新医保付费方式的特点是“打包付费”,核心原则是超支自理、结余归己,目的是建立一种新的激励机制,让医院控制医药费用上涨,减少过度医疗。但在实际工作中,医改发生了一些“畸变”:总额预付费变成了总额限付费,按病种付费变成了按病种限费,导致一些患者就诊不便,甚至遭到推诿。

  顾昕表示,医保患者不满意的现象缘于医院与医保部门协商不畅。医院为患者服务,医保为患者埋单,什么是合理的医疗价格,医保应该付多少,医院应该提供数据与医保部门协商。此外,医保政策制定者应该更加专业化,医师协会等专业组织应该积极与医保机构沟通,推动制定更加合理的药品、耗材报销范围,让患者得到更满意的医疗服务。

(责任编辑:余渭霞)

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