纪立农：糖尿病人群卒中防治不容忽视

　　4月19日“卫生部脑卒中筛查与防治工程”工作进展汇报会在北京宣武医院召开。会上，中华医学会神经分学会主任委员、中国医师协会神经内科分会会长纪立农教授就糖尿病人群卒中防治的需求和策略作了简要报告。39健康网对本次会议进行了网络图文直播，纪立农教授讲话原文如下——

　　尊敬的陈部长，各位卫生部领导，各位专家，大家早上好！今天非常荣幸能够受卫生部卒中防治项目的邀请，和大家一起来探讨一下有关我国糖尿病人群卒中防治的需求和策略。

　　刚才王陇德院士提到，实际上卒中有很多的危险因素，其中有一些是不肯改变的，比如年龄、性别、低出生体重、种族和遗传因素。在这里我跟大家分享一下最近发表不同种族之间卒中发生风险差别的数据，这是来自于糖尿病人群。

　　如果我们看美国的FRAMINGHANM研究，美国白领人群为主的人群中冠心病发生风险比卒中发生风险要高，但是如果我们看最近发表的ADVANCE研究，这是1万多个糖尿病患者做的一个长达4-5年的随访，是个干预性的研究。在这个研究里中国大概有3千多个人参加了这个研究，主要是由潘教授和刘教授牵头的。在这个研究里面大家可以看到，参加这个研究的亚洲人组成主要来自于中国人群，所以这个数据和其他种族的比较，在同一个研究里面基本上能代表中国糖尿病人群它的主要心血管病发生的趋势。

　　在这里大家可以非常清楚的打开，主要的心血管事件是以白人为主，主要是来自欧洲的人群，其中像东欧的人群它发生率更高一些，而在西欧的人群发生率稍微低一些。但是如果看中国为主的亚洲人群，远远在冠心病的发生风险上要低于白人人群。但如果我们看主要的心血管脑血管病变的话，可以看到亚洲人群是最高的，而西欧的人群是很低的。因为这个研究它不允许去比较不同种族间、不同的参加国家间它的各种风险因素的控制情况，它只是以整组发表，所以我们不知道在冠心病和脑血管病发生差别上，到底是来自于危险因素控制水平的不一致而不一样还是种族差别。但是这个研究里面主要是心脑血管病住院比例，以中国为代表的亚洲人群主要是以中风作为住院的主要原因。

　　另外一些研究，我们可以得到同样一个启示，看亚洲人群、欧美人群它中风发生风险很相似，但是心梗上亚洲人群是明显低于欧美人群的，所以中国人群和亚洲人群中中风主要是心血管的结局而不是冠心病这样的结局。因为过去的很多年里面，我们都是跟着西方走，心脑血管病防控重点放在了糖尿病上，中风有所忽略。大家看到这种风险从血糖，大概血糖超过100以后就开始增加了，空腹血糖100是在正常的范围的上限。糖尿病人的标准是125以上，中风发生的风险要比非糖尿病人群高1.6倍。如果空腹血糖超过140，他的中风风险可以超过3倍。所以我们糖尿病病人诊断糖尿病的时候很多空腹血糖都在140以上，目前我们国家诊断这些糖尿病的患者，如果不有效进行预防和控制的话，发生的风险要比非糖尿病人群高3倍。另外我们看已经发生中风的患者，他再次发生中风风险糖尿病和高血压病人很相近，它增加50%，高血压病人增加87%。

　　这是在国外做的一个调查，更值得让我们重视的是，如果同样年龄的人相比，有糖尿病的人和没有糖尿病的人，他在哪个年龄段发生的中风风险更为突出？我们可以看到主要是在30-44，45-59，也就是说在60以上的人群有糖尿病和没有糖尿病发生卒中的风险并没有很大差别。这提示我们如果糖尿病人群他中风发生更早，在这个年龄段发生的中风再反复的发作带来的致残和致死的风险都是在工作的年龄段，所以对健康和社会带来的威胁更大。

　　在我国目前虽然指南上已经对糖尿病患者预防各种心血管病变危险因子的控制有明确的推荐，比如中华医学会、糖尿病学会的指南，以及各种心血管危险因素的指南，都有明显的推荐。但实际上脑卒中它的危险因素控制还是相当差的，比如说在我国做的这种社区的调查显示，糖尿病的控制率大概只有15%，而高血压的控制率是10%，血脂异常控制率是4.3%。

　　我想让大家看看我们最近做的一个调查，调查现在已经做完了，叫3B研究，这个研究是在全国总共25000个在门诊就诊的糖尿病患者，我们去了解血糖、血脂、血压的控制情况。目前只有在去年的时候做了一个早期的分析，5千个患者他的三个风险因素的控制情况。大家可以看到如果从疾病普的分布来看，仅仅有高血糖的只占三分之一，而另外的三分之二不是合并高血压就是合并高血脂或者血脂紊乱同时合并的，也就是说在我们国家糖尿病患者中只有三分之一以高血糖升高作为特征，三分之二是多种危险因素共存的。如果我们看控制率的话，控制率根据血糖控制目标不同，同时在血糖控制、血脂控制和血压控制上联合达标的，糖化血红蛋白小于7作为血糖控制目标的话，其他血压和血脂控制目标和这个没有差别。我们可以看到联合控制率在1-2级医院大概只有8%左右，而在三级医院并没有明显的增高，三级医院大概在10%，这可能反映三级医院看得疑难疑难病例多一些，所以它的控制率并没有总的增高。
　　
　　但是这三个危险因子是我们可以采取措施控制的，明显循症医学控制的不到10%，糖化血糖按照如果5%作为控制目标的话，血压和血脂和前面一样，这个控制率就不到8%了。所以从目前来看，在我们国家这25000数据分析出来跟这个差别不会太大。也就是说在我们国家糖尿病的人群中有关中风的危险因素的控制率是非常低的，在美国大概是在14%左右联合控制率。

　　中华医学会糖尿病分会和诺德公司合作，在全国做了一个14万人糖化血红蛋白，有关血糖控制数据非常多，今天没有时间和大家分享。我在这里和大家分享的是在这个调查中我们发现平均糖尿病病程大概是6年左右。因为现在很多大型临床实验显示，如果超过八年、十年以后的患者，即使你采取非常严格的血糖控制措施，对他心脑血管病控制是非常差的。我们国家随着近些年来的经济发展，很多病例是在最近一些年被诊断出来的，这对我国是一个非常好的干预参考。也就是说在这样一个相对比较年轻的病程上，比较年轻的糖尿病人群，我们抓住时机，在这个病程中进行严格的血压控制、血脂控制，阿司匹林使用以及血糖控制，未来我们将会预防大批人群发生中风。但是如果这个窗口不抓住，这些病人到10年以后，这些措施相应的预防效果就会差得多。所以这个是我们国家目前的既筛一个大的挑战，也是一个干预的机遇。

　　所以糖尿病可修饰的心血管危险因素，目前从循症医学的证据来看只有这些。也就是说我们通过控制血压、血脂异常、戒烟以及阿司匹林使用预防，通过降糖降压来预防病变，所以在防治中如果能把这些做好做到位可以明显改善中风发生的风险。糖尿病从内分泌科的角度我们做的是上游，也就是说是危险因素的控制，虽然我国糖尿病的人群在增多，但是以前的观念还是以血糖中心论，也就是说糖尿病的人群只强调血糖控制，而现在大量循症医学证据已经被翻译到指南上，也就是说我们要通过控制高血压，以及阿司匹林的使用来减少血凝风险，通过戒烟控制高血糖。所以现在我们协会也是采取一系列的措施，如果我们只是让医生告诉他什么是指南、怎么规定的没有用。所以我们现在在设定工具，在临床上能够让医生筛查出这些需要用非常有效措施的药务，然后把这些药务使用上去，希望这些能够改变医生的行为，改变医院的管理流程，最后为中风的防治做出贡献，谢谢大家！

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（责任编辑：王辉）