临床路径：改进医疗质量 保障患者利益

　　2010年11月11日，由卫生部医政司主办、卫生部医院管理研究所和北京大学人民医院共同承办的卫生部外科专业临床路径培训班在北京举办。卫生部医政司医疗处焦雅辉处长、北京市卫生局医政处路明副处长、北京大学人民医院王彬院长等出席大会开幕式。开幕式由卫生部医院管理研究所梁铭会所长等主持。来自全国23个省市自治区的73家临床路径外科专业试点单位的近300人参加了培训。

　　临床路径管理作为公立医院改革试点工作的重要内容之一，2009年12月，卫生部制定下发了《临床路径管理试点工作方案》，在全国23个省110家较大规模的医院试点，逐步建立部分疾病的临床路径管理体系。

　　路明：公医院的改革最艰难

　　从2009年10月到现在已经一年多了，从卫生部下发了临床路径试行的通知以后，全国的各省卫生厅、各地市卫生局对这项工作非常重视，北京同样在11所医院，包括北医系统、医科院系统、市属医院、二级医院，到目前为止已经开展了110多种临床路径的工作。北京市卫生局医政处路明处长表示：“临床路径本身是深化医药卫生体制改革的一个重要组成部分，另外也是加强我们医院内部管理，规范医疗行为，减轻患者负担的方法，同时也是我们跟随着世界经济的发展，随着我们信息化的建设，达到一定程度以后，感觉这个事情应该在各个医院可以推行了、成熟了，所以才推出的。我想这项工作非常重要，五项卫生体制改革中公医院改革可以说是最难的，公医院改革的内容就是临床路径。”

　　王杉：临床路径很重要 很难 很有效

　　临床路径实际上是个方法学，在我们目前医疗技术水平、装备水平和管理水平还不能达到均一的时候，完全的唯一的确切兼化的表示，但是卫生部也从第一批112人临床路径和马上要完成300多人，是给大家一个国家的平均水平和基本要求

　　这次培训班的承办单位，北京大学人民医院的王杉院长在会上表示：“从过去的实践过程中，每个医院都有自己过去长期积淀下来的经验，这也是所谓至少是四级说的证据，是基于这些证据的流程，所以第一个非常重要，我们感觉是非常有用的，它是真正让我们梳理我们临床的行为。”“这件事很重要，我们一直觉得好象将来会被医保社保套住，其实我们应该把我们自己路径的情况和费用的情况了解清楚；这件事也是很难的。我们做这件事，是因为当时为了DRG试点到现在已经两年，中间经历过很多酸甜苦辣；最后做这件事真的很有效，虽然还有很多这样那样的问题，但是对于医院的专业化、科技化、精细化管理实实在在是大有效果。”

　　临床路径实践中的启示

　　北京大学人民医院按照试点工作方案要求，积极开展临床路径管理试点，将实施临床路径管理作为改善医疗服务管理的有效措施，全面开展临床路径管理试点工作。经过摸索，医院自主研发拥有完整四大模块的临床路径系统，全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯，没有临床路径记录的病例可通过系统辅助生成临床路径，大大提高了入组率，而且全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进、修订的速度，随时调用，探索出一套符合医院实情的临床路径电子化管理模式。截至2010年10月，已制定多达521个临床路径，共9303病例进入临床路径管理，覆盖33个科室，共涉及1034个诊断名称。

　　在探索符合医院实情的临床路径电子化管理模式的过程中，北京大学人民医院有几点启示：医院信息化基础建设对临床路径推广的成功起了关键性的作用；临床路径是建立在医护人员大量开展临床医护工作的基础之上，必须以临床信息为基础；临床路径每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，持续改进。

　　通过医院信息系统来管理临床路径执行步骤，使医疗的时间性得到严格的保证，并利用日渐成熟的宽带网络技术，探索更加合理高效的工作流程，在缩短平均住院天数的同时，疾病诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，保证了诊疗护理过程科学性、严谨性，提高服务质量，保证医疗安全。北京大学人民医院在探索符合医院实际情况的临床路径电子化管理示范项目，取得良好的实际效果，不仅优化临床路径管理流程，提高工作效率，保障医疗安全，改善医疗服务，而且为推进临床路径在临床工作中的应用和卫生系统信息化建设起到良好的推动作用。

　　临床路径见成效

　　各地在卫生部的统一部署下，认真组织本辖区各级医院开展临床路径管理相关工作，试点工作稳步推进，部分省份积极组织试点工作，扩大试点医院的范围，组织本省级、市级和县级医院积极开展临床路径试点，取得了初步成效。

　　今年7月，按照试点工作方案的安排，对试点工作6个月以来开展情况的评估，掌握了一些数据，部分试点医院在临床路径管理中取得了喜人的进步，在保障医疗质量的同时，平均住院日明显下降，医疗费用总体呈现下降的趋势，医疗服务质量进一步改善。表现在以下几个方面，一是进入临床路径管理的患者数量明显增加。北京大学人民医院在实施临床路径电子化管理之后，已经逐步实现所有患者全部进行临床路径管理，浙江省开洲医院及附属医院今年都将实现1万例患者进入临床路径管理的目标。

　　二是临床路径管理对于提高医疗质量控制不合理费用，提高医疗服务效果日益显现。以老年性白内障手术为例，平均住院日也5.74天下降到4.95天，平均费用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中费用降幅最明显的医院祝愿费用由7526下降到5012元，降幅达到33.4%。

　　三是部分试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统建立了科学有效的临床路径信息化管理系统，北京大学人民医院建立了学习型临床路径管理系统，实现了临床路径表单和医生工作站的有效衔接。中国医科大学附属盛京医院，大连市中心医院，深圳市南山医院等一批试点医院，建立了临床路径管理电子化系统取得了良好的效果。

　　——临床路径——

　　临床路径是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建议一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。作为一种科学的医疗管理模式，临床路径在国内外的医院管理中得到了广泛的应用。

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（责任编辑：王怡群）