糖尿病肾病大搜救

　　患者：周某，女，46岁，小学教师，山东人。

　　诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病，尿毒症。

　　主诉：2型糖尿病5年余，持续性全身浮肿3个月。

　　5年前患者于当地查血糖(空腹)10．9mm9l/L，诊断为2型糖尿病。

　　5年来，不规律服用消渴丸、二甲双胍、拜唐苹等药物，血糖控制不理想，日波动幅度较大。3个月前在“感冒”后出现全身浮肿，并出现呼吸困难、腹胀、腹壁静脉曲张等症状，查24小时尿白蛋白定量2．5克／24小时，进一步查肾功能，血肌酐1113微摩尔／升、尿素氮25．0mmoI／L，诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病、尿毒症。给予胰岛素皮下注射控制血糖，配合应用中药降肌酐、尿素氮等措施进行治疗。在维持上述治疗20天后，效果仍不理想、全身浮肿无明显减轻，为进一步求治前来就诊，门诊以2型糖尿病、糖尿病肾病、尿毒症而收入院，入院后查体：体温36．5°C、血压160／95毫米汞柱，发育正常、营养中等、贫血貌、全身浮肿；化验检查：血肌酐1193微摩尔／升、尿素氮26．0mmol/L、血色素60克／升、24小时尿白蛋白定量2．4克／24小时，给予胰岛素强化治疗，血液透析3次／周，并配合应用降压、纠正贫血、消肿等药物对症治疗，住院治疗18天，患者病情较前好转，表现在：血肌酐 580微摩尔／升、尿素氮12mmol／L、血色素80克／升、24小时尿白蛋白定量1．5克／小时，全身浮肿逐渐消退，血压、血糖控制基本平稳。

　　走出透析中心，记者又来到糖尿病肾病门诊，患者于某(男，53岁，糖尿病史8年，河北人)向记者介绍：“我每天都口服降糖药，同时坚持饮食、运动治疗，但血糖控制仍不很理想，在当地医院化验，空腹血糖厂4mmol／L，餐后血糖10．4mmol／L，HbAlc8．0％，尿微量白蛋白83毫克／升(正常值小于22毫克／升)。当地医生诊断为早期糖尿病肾病。”

　　他接着说：“一个月前来这里诊治，改服糖适平每次1片，一日三次，饭前服，拜唐苹每次1片，一日三次饭中嚼服，并调整饮食和运动方案。服用30天后复查空腹血糖5．4mmol／L，餐后血糖6．9mmoI八，糖化血红蛋白下降到6．5％，尿微量白蛋白18毫克／升，病情有了好转”曰

　　就医指南

　　北京朝阳糖尿病医院血液透析中心的云主任向记者详细介绍了糖尿病患者

　　(特别是疑似肾病患者)的就医流程，她说：“以本院为例，糖尿病患者经内分泌科医生全面检查后，一般建议患者每年做一次，β，微球蛋白’(正常情况下，β，微球蛋白在体内合成，由肾小管分解。所以，β，微球蛋白能更早地反映肾脏的血管病变。正常值为1．9—2．4毫克／升)和‘24小时尿白蛋白定量，检查，特别是合并高血压、眼底病变或病程在10年以上的患者更要经常检查。当‘24小时尿白蛋白定量’大于300毫克时，建议患者再到肾病专科做进一步检查和治疗。”具体可参考下面的就医流程图：

　　诊断篇

　　要想诊断糖尿病肾病，除常规检查外，还应做一些必要的专科检查以确定分期。此外，还应了解各期糖尿病肾病的特点(见附表)：

　　1．尿白蛋白和尿蛋白测定

　　测定尿蛋白和尿白蛋白意义不一样，尿蛋白可通过临床上常规验尿而得到结果，但一旦发现阳性结果已进入临床肾病阶段，不容易逆转。而尿白蛋白的升高为早期肾病的标志，早期治疗可以逆转或延缓肾病的发展。为早期发现糖尿病肾病，应重视对尿白蛋白的检查，一般来说，已确诊糖尿病的患者不论有无肾病的并发症，应该至少每年检查一次。一般医院均可做尿白蛋白的测定，为了方便患者，市场上亦有尿白蛋白的试纸条，可方便糖尿病患者在家随时监测。

　　2．肾功能测定

　　肾功能的下降一般发生于糖尿病肾病晚期阶段，一旦发现肾功能下降，许多用药应调整，如二甲双胍应减量或停用。因此测定肾功能也很重要。

　　目前临床上常用肌酐或尿素氮来测定肾功能，但对于糖尿病患者，若要准确测定肾功能，最好测定肌酐清除率或做肾动态来测定肾小球滤过率(但有些体型偏瘦的病人肌酐或尿素氮往往不能正确反映肾功能，需测定肌酐清除率或肾小球滤过率)。

　　预防篇

　　北大医院肾内科教授张鸣和强调，对于糖尿病肾病这个并发症，与其他任何疾病一样，应以预防为主。因为1、2期糖尿病肾病经过严格的降糖治疗虽可以逆转，但1、2期糖尿病肾病由于没有临床症状很难被患者发现，甚至不被患者重视；3期以后的糖尿病肾病是很难逆转的、更是不可能被治愈的。因此，特别提醒那些已被确诊为糖尿病的患者，预防糖尿病肾病的发生．应该牢记“3+1”原则，即：

　　1．积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达到控制标准。

　　2．一旦出现微量白蛋白尿，无论有无高血压，均应服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素｜｜受体拮抗剂(两类降压药)，以改善肾小球血管的压力，减少尿蛋白。

　　3．防止其他使肾病恶化的因素，如感染、脱水、缺氧或中毒。还要注意禁用肾毒性药物与食物。

　　另外，还有一条很重要，就是积极做有关肾病的筛查，以便早期诊断和用药，及早逆转病变。同时还应密切观察其高危因素，如糖尿病肾病家族史和遗传基因异常而造成肾脏葡萄糖转运体异常等。

　　治疗篇

　　北京朝阳医院内分泌科主任李经教授说，任何治疗方法都只能延缓肾脏病变的恶化，并不能“治愈”肾病。因此，必须注意：

　　1．严格控制血糖

　　降糖药物的选择应以不加重肾损害的药物为主，如格列喹酮(糖适平)、α—葡萄糖苷酶抑制剂(文迪雅)。不宜用双胍类药物、氯磺丙脲或格列本脲(优降糖)，以避免药物在体内蓄积，产生低血糖。

　　1型糖尿病和2型糖尿病并发肾病3期以上的患者应该用胰岛素加强治疗。血糖控制的目标值：空腹血糖<6．1mmol／L，餐后血糖<8．0mmol／L，HbAlc<6．2％。

　　2．严格控制血压

　　高血压可以导致糖尿病肾病的发生和加重，因此，降压治疗对于控制病情是个分重要的。应首选血管紧张素转换酶抑制剂(开博通、洛汀新)，也可以用血管紧张素，，受体拮抗剂(科素亚、代文)。

　　若尿蛋白<1．0克／天，应将血压控制达130／80毫米汞柱，若尿蛋白>1．0克／天，应将血压控制达 125／75毫米汞柱。

　　3．限制蛋白质的摄入量

　　肾功能正常的3期患者，每天摄入的蛋白质应比没有临床症状的糖尿病肾病的患者少，为0．8克／公斤／天。出现临床症状以后，蛋白质应进一步限制到0．6克／公斤／天。

　　4．透析治疗

　　第5期患者只能进行血液透析和腹膜透析。但是糖尿病肾病导致的终末肾衰竭要比其他肾病导致的终末肾衰竭透析开始的要早，因为糖尿病很容易继发严重的心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者生活质量及生存率。而糖尿病肾病患者更适合腹膜透析。据统计，一次血液透析的费用约480元(三级医院收费标准)，患者根据病情需要每周2—3次。腹膜透析的月消费和血液透析相差无几。

　　饮食篇

　　糖尿病肾病患者的饮食安排非常困难，既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物。脂肪和蛋白质。

　　医生指出，并发糖尿病肾病患者的饮食原则和糖尿病饮食原则一样，鉴于肾病是一种比较特殊的疾病，采取营养治疗时要注意以下几方面：