严重烧伤患者的排痰护理

　　肺部感染是严重烧伤后常见并发症之一，烧伤后患者全身反应较差，特别是伴有吸入性损伤的患者，咳嗽反射减弱，口鼻腔粘膜及支气管内纤毛功能受损，呼吸道内分泌物增多，且患者不能自行排痰。我院自1993年1月至1996年12月，共收治烧伤面积>50%以上的患者55例。现将护理总结如下。

　　1 临床资料

　　本组55例患者，男45例，女10例，年龄8～74岁。无吸入性损伤32例，死亡5例；有吸入性损伤23例，死亡8例，放弃治疗3例。

　　2 护理

　　严重烧伤后，机体免疫功能下降，对微生物的易感性明显增加，呼吸道可成为全身感染的重要途径，特别是合并吸入性损伤，气管切开的患者。因此，清理气道内的异物和分泌物是严重烧伤，尤其是吸入性损伤治疗中贯穿始终的重要措施。

　　2．1 体位引流排痰

　　体位引流排痰的方法很多，但针对烧伤的特殊性，本组55例患者我们都是借助于翻身床，一方面避免创面长期受压，另一方面通过翻身改变患者体位，同时叩击背部，以达到引流的目的。具体方法：操作者在操作前耐心向患者讲清拍背及咳嗽的重要性，取得患者的合作理解。。操作者五指并拢，掌心空虚，由下至上顺序叩击，每次15min，每日2～3次，叩击时背部垫一无菌棉垫，一是保护创面，二是减轻叩击时给患者带来的痛苦。同时鼓励患者有意识地咳嗽、咯痰，使肺及支气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外。

　　2．2 湿化及雾化引流排痰法

　　2．2．1

　　湿化：烧伤病房的温度保持在28～32℃，湿度20%～40%。大面积烧伤患者皮肤完整性受损，皮肤保温功能减弱以至消失，患者感到全身发冷，我们采用烤灯或热风机保持患者体温，但患者同时也吸入了干燥的空气。长时间如此则会使气管内分泌物粘稠度增加造成堵塞，导致肺部感染。特别是气管切开后，上呼吸道完全丧失了生理屏障功能，只有充分湿化引流排痰才能有效地防止肺部感染。

　　（1）用盐水湿纱布2～3层，盖在患者口腔和鼻腔处，气管切开者盖在外套管处一般1h更换1次，也可根据具体情况随时更换。

　　（2）气管内定时注入加抗生素的无菌生理盐水（生理盐水250ml加入庆大霉素8万U），每小时2～3ml或气管内持续滴入等渗无菌生理盐水，气管切开者我们使用输液泵，以保证每小时滴入15～20ml。

　　若患者不合作，无吸入性损伤者，用1～2块方纱布对折成一个三角形，再把两角系一小白带，固定在头部一侧，松紧度以能放进一指为宜。定时往纱布上洒5ml生理盐水。

　　2．2．2 雾化法：通过超声雾化器吸入含抗生素的雾化液（500ml蒸馏水，糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg，庆大霉素8万U），每1～2h1次，每次15～20min以达到稀释痰液的目的，同时鼓励患者咳嗽，辅助患者翻身，拍背。

　　2．3 吸痰引流排痰法

　　当患者不能有效自行排痰时，需采用吸痰法帮助患者排痰。

　　2．3．1

　　吸痰前：选择合适的一次性吸痰管，成人16～14号，青少年12～10号。气管切开患者选择吸痰管的直径应小于内套管。吸痰管与气管内套管直径比约为1：2～3。

　　2．3．2

　　吸痰：除常规吸痰外，气管切开后吸痰时在血氧饱和度及心电监测下吸痰。每次吸痰时往气管内注入一定量的无菌生理盐水，成人3～4ml，儿童1～2ml，吸痰管插入的长度超过外套管长度的1/3以至于更长，便于吸净气道内的分泌物或脱落的坏死粘膜。每次吸痰不超过15s（从吸痰管插入内套管开始吸引时算起）。吸痰后增加吸氧浓度。

　　本组吸入性损伤患者23例，其中一例年龄最小者为8岁，该患者烧伤面积达65%，伴吸入性损伤，伤后面部肿胀明显，口鼻腔内分泌较多，气管切开。患儿年龄小，创面疼痛不合作，给护理造成了一定的困难。吸痰时，我们采取二人合作的方法来帮助患者排痰：即一人扶住患者头部，另一人操作。同时在吸痰管上也做了一些改进，常规一次性吸痰管前端只有2个侧孔，我们将吸痰管前端多剪了2～3个侧孔。通过一段时间的使用，我们观察到这样不仅每次吸痰比较彻底，而且也相应的减少了吸痰的次数，给患儿减轻了一定的痛若，收到了良好的效果。

　　成人吸痰不同于儿童，成人的耐受性强，吸痰前向患者讲清吸痰的重要性和必要性，一般患者均能接受。对于不合作者，我们同样采取二人合作的方法，吸痰除常规吸痰外，我们还采取了其它方式的吸痰法。如一例47岁男患者，热烧伤92%，伴吸入性损伤，气管切开，该患者伤后6h内出现2次呼吸困难，其中1次呼吸停止。伤后1周患者再次出现憋气呼吸困难，呼吸浅弱，频率42次/min，注水吸痰，引流管插入内套管时有阻力，说明气道阻塞，加大负压吸引，吸出痰量较少，拔出内套管，观察患者仍憋气，检查内套管通畅，注水5～10ml，再次吸痰，呼吸道内有异物感，但很难吸出。将吸痰管侧孔增加至4～5个，再次吸痰，效果不佳。最后，将吸痰管侧孔全部剪去，加大负压吸引，拔出内套管，重新注水5～10ml，将吸痰管2/3插入外套管内，经过2～3次反复吸引，终于吸出一长3cm的痰栓。栓子呈黄色，中间有痰块，展开后无脱落的坏死粘膜，尾部有粘性分泌物，经主任及医师们共同诊断为痰栓。而后呼吸道通畅，呼吸困难缓解，在其他患者中，我们又遇到了2例同样的患者，由于前一次的经验，采取了同样的措施，及时吸出了痰栓，迅速解除气道阻塞，挽救了患者的生命。

　　3 讨 论

　　3．1 患者自主活动受限

　　大面积烧伤患者，自主活动受限，伤后48h（休克期渡过后）使用翻身床。有气管切开患者，翻身时注意防止内套管脱落。必要时可增加翻身次数，以便充分引流出痰液。

　　3．2 患者治疗的特殊性

　　大面积烧伤患者，因其治疗的特殊性，创面长期暴露在干燥的环境下，因而会导致干燥空气进入呼吸道。持续吸入干燥空气3～5h后，气道可被粘稠的分泌物堵塞，肺泡表面活性物质失活，可产生局灶性肺萎缩或肺不张，导致肺部感染。因此，必须行局部气道湿化法来保持呼吸道的湿化。

　　3．3 吸入性损伤后3～20天为气管内坏死粘膜脱落期

　　要及时将坏死粘膜吸出，防止气道堵塞。护理时要严格掌握无菌技术、遵守操作程序、动作轻、速度快，因为气管粘膜较薄，神经、毛细血管丰富，易损伤。吸痰时由里向外，左右转动或上下轻微移动，不要固定在一处，注意旋转拔出吸痰管，充分吸净包括粘附在气管壁上的分泌物。如分泌物过于粘稠，用无菌注射器直接注入3～5ml无菌生理盐水冲洗内套管，要在患者吸气时推入，数秒钟后，乘患者呛咳时吸出。吸口腔的吸痰管与吸气管内的吸痰管不能并用，每次吸痰时重新更换吸痰管，以免增加感染的机会。

　　因此，正确有效的排痰，保持呼吸道通畅，维持有效通气量，防止肺部感染，是抢救成功的关键，也是严重烧伤患者护理的关键。

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（实习编辑：古茜文）