紫杉醇类药物与晚期胃癌

　　胃癌是最常见癌症之一，也是最常引起癌症相关死亡的原因之一。尽管在诊断和治疗方面均取得了一些进步，但胃癌（特别是晚期胃癌）的预后仍然很差。不能手术或有转移的胃癌，给予化疗联合最佳支持治疗与单纯最佳支持治疗相比，在生存时间和生存质量方面均有益处。紫杉醇类药物，是临床应用后证实的最有潜力的细胞毒药物之一，在单用或联合治疗晚期胃癌的早期临床试验中亦显示出较好的疗效。近来，一项比较多西紫杉醇＋顺铂（DDP）＋5氟尿嘧啶（5-FU）与顺铂＋5氟尿嘧啶两种方案治疗晚期胃癌的Ⅲ期临床试验中期结果显示：含多西紫杉醇方案在有效率、中位疾病进展时间（TTP）及延长生存期方面均优于不含多西紫杉醇方案，且有统计学意义。

　　◆ 化疗在晚期胃癌中的作用

　　4个比较化疗加最佳支持治疗与单用最佳支持治疗的临床研究结果显示，化疗组病人获得了更长的生存期。 化疗组中位生存期接近7。5～12月，单用最佳支持治疗的病人中位生存期仅3～5月；其中有3个研究报告显示，中位生存期有显著改善；有两个报告总结了患者的生活质量，结果发现化疗组患者的生活质量亦较最佳支持治疗组有明显改善。

　　许多年来，以5-FU和DDP为主的化疗方案被认为是基础方案。常用方案包括：ECF方案（EADM+DDP+5-FU）；5天的5-FU静脉滴注加DDP，q4W等。虽然胃癌是化疗相对敏感肿瘤，有效率（RR）约30%～40%，但化疗由于完全缓解率低、缓解时间短、生存期短且化疗毒性大，因而对于进展期胃癌来说作用仍然有限。

　　许多新药，如紫杉醇类、拓扑异构酶1抑制剂伊立替康以及第三代铂类衍生物草酸铂的出现，为进展期胃癌的治疗提供了更有效且更安全的方案。一些含这些新药的联合方案的Ⅱ期临床试验已经发现，有效率（RR）可提高到65%。其他一些新药，如口服的氟嘧啶S-1、卡培他滨因疗效好，有可能代替静脉应用的5-FU。目前一些研究正致力于生物靶向治疗，如EGFR抑制剂单独或联合化疗应用于晚期胃癌治疗。

　　◆ 紫杉醇类药物在晚期胃癌中的应用

　　紫杉醇类药物虽然在药理学特征和作用机制方面有许多相似之处，如均为微管稳定剂及细胞周期抑制剂，但又各有不同。临床前研究表明，多西紫杉醇与紫杉醇相比，对微管的亲和力更强、血浆半衰期更长及细胞内滞留时间更长。在耐药性方面，紫杉醇类药物亦各不相同。尽管存在不同，多西紫杉醇和紫杉醇在治疗晚期胃癌中均显示良好的活性。两种药物在一线、二线治疗晚期胃癌中均有接近15%～24%的有效率。早期Ⅱ期临床试验显示：紫杉醇类药物在晚期胃癌治疗中疗效确切，与其他药物无交叉耐药也没有毒性相加或重叠。于是，许多研究者就更想将其与现用的以氟嘧啶、顺铂为主的方案联合应用于晚期胃癌的治疗。

　　◆ 紫杉醇为主方案的Ⅱ期临床试验研究

　　紫杉醇与DDP在体外与胃癌细胞株作用时具有给药方案依存性的协作增效作用。这种协同增效作用使得人们想到了紫杉醇与铂类联合方案用于实体瘤包括胃癌的治疗。许多紫杉醇为主联合方案治疗晚期胃癌的Ⅱ期临床试验结果已经证实紫杉醇的活性，紫杉醇联合顺铂或紫杉醇联合5-FU的方案有效率达到22%～65%，且中位生存期接近10个月（6～14月）。虽然因方案及人种差别导致了有效率不同，但这些研究均显示了良好的耐受性。紫杉醇最常见的毒性作用是骨髓抑制，其他毒性作用包括有脱发、肌痛、黏膜炎及神经毒性。

　　基于多西紫杉醇单药用于晚期胃癌治疗亦显示良好的活性，出现了许多以多西紫杉醇为主方案治疗晚期胃癌的研究。瑞士临床癌症研究协作组和欧洲米兰癌症研究协作组报告了多西紫杉醇联合DDP治疗48例晚期胃癌的Ⅱ期临床试验结果，其方案采用多西紫杉醇85 mg/m2 +DDP75 mg/m2，q3W，最多用药8个周期。结果显示，有效率为56%，2个病人得到完全缓解（CR），TTP为6。6月，中位生存期（OS）为9月。 近期另外几篇多西紫杉醇联合DDP治疗晚期胃癌的Ⅱ期临床试验研究报告结果与欧洲研究结果一样令人鼓舞，如Kettner等和Ridwelski 等研究结果显示，近期有效率为40%左右，中位生存期为10。4个月。

　　也有很多关于多西紫杉醇联合5-FU方案的临床研究。在一个Ⅱ期临床试验中，局部晚期或转移的胃癌接受多西紫杉醇（75 mg/m2 or 100 mg/m2） 联合5-FU （1 800 mg/m2） 24小时CIV加LV，d1，8，15，q4W，结果显示，近期有效率为28%，中位生存期为7。7个月，与其他联合方案的Ⅱ期临床试验结果相似。在另一个Ⅱ期临床试验中，85个复发或转移胃癌的初治病人随机分成多西紫杉醇联合5-FU或多西紫杉醇联合依立替康组治疗，中位随访14个月，两种方案均显示出较好的疗效 （RR分别为37。5% 和 33。3%），差异无统计学意义。这些研究发现很重要，它提示不含DDP方案也是晚期胃癌治疗的另一佳选。

　　含多西紫杉醇的两药联合方案疗效及耐受性均佳，为三药或三药以上联合方案的设计提供了理论基础。一个多中心随机临床研究（TAX325），比较了两药联合方案（多西紫杉醇+ DDP，TC）与三药联合方案（多西紫杉醇+ DDP+ 5-FU，TCF）的优略。这项研究的目的是选出含多西紫杉醇的最佳方案（由独立数据评估委员会IDMC评估），选出的最佳方案将进入下一步与常规DDP联合5-FU方案作比较的Ⅲ期临床试验。这项研究共有158个患者入组（除2％病人外，均为转移性胃癌），患者被随机分入多西紫杉醇（85 mg/m2）联合DDP （75 mg/m2）组（两药TC组）或多西紫杉醇（75 mg/m2）联合顺铂（75 mg/m2）加5-FU （750 mg/m2）CIV，d1～5组（三药TCF组）。结果是三药组在RR（43%比28%）、TTP（5。9月比5。0月）均优于两药组。TCF组患者胃肠道反应更重，但两组血液学毒性相似。基于上述有效性和安全性的数据，IDMC决定将TCF方案作为下一步Ⅲ期临床试验的试验组。