替丁药-给消化性溃疡 “釜底抽薪”

　　消化性溃疡是一种全球性多发病、常见病，该病的发病率占总人口的10%～12%，是威胁人民群众身体健康的主要疾病之一。替丁类药物作为治疗该病的重要药物，受到很多人的关注，甚至有人将替丁类药物的应用，称为“治疗消化性溃疡的第一次革命”，由此可以看出它的地位。秋冬季节是消化性溃疡的高发季节，为了让广大溃疡病患者正确合理使用替丁类药物，我们特策划本期专家评药。

　　上世纪70年代面世的西米替丁，带出了“替丁”家族，在抗击消化性溃疡方面立下了汗马功劳。随后诞生的雷尼替丁、法莫替丁在抗击消化性溃疡上更是以“骁勇善战”而著称。

　　抑制胃酸分泌——

　　给消化性溃疡 “釜底抽薪”

　　南方医科大学南方医院消化内科教授智发朝/钟长青

　　产生消化性溃疡病主要有两大病因，其一是因为胃、十二指肠内侵袭因子的增强;其二是保护胃、十二指肠黏膜能力的下降。胃酸增高又是导致胃肠侵袭 因子增强的一个最重要因素，故以前有“无酸无溃疡”一说。而替丁类药物的作用就是抑制胃酸分泌，形象地说，等于是给消化性溃疡“釜底抽薪”。

　　所有的替丁类药物都属于H2受体拮抗剂。顾名思义，此类药物的作用机制就是通过选择性竞争结合H2受体，抑制H2受体功能，从而使胃酸分泌减少，以达到治疗溃疡的目的。

　　【作用】服用替丁类药物后，可以清楚地发现，基础胃酸分泌及食物刺激后胃酸分泌都减少，尤其是夜间胃酸分泌也明显减少，使胃内pH值(酸碱度)上升至4左右。不仅胃酸分泌减少对溃疡的愈合有利，而且胃酸分泌减少后pH值上升，使胃蛋白酶的消化活性(侵袭因子增强的又一重要因素)明显减弱，这对溃疡的愈合也有好处。

　　【效果】大多数溃疡患者服药1周后，上腹痛等症状明显减轻或消失。十二指肠球部溃疡4周治疗愈合率约80%。

　　【结论】H2受体拮抗剂——替丁类药物能有效治疗消化性溃疡。

　　替丁类药物适合治疗哪些“胃病”

　　场景：某城市商业步行街

　　问题：你听说过雷尼替丁吗?你知道替丁是治什么病的吗?

　　张某(某大学机械工程系大三学生)：听说过，治胃病的。(治什么胃病?)好像是不消化吧(笑)。

　　罗某(某厂退休职工)：听说过，治胃炎的，效果很好。

　　夏某(某商场营业员)：听说过，我父亲有这药，来治疗……胃溃疡，反正就是治疗胃痛的。

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　　在我们做的初步调查中，除有20%的人对该药不知道外，其余知道的人中只有不到10%能准确地回答出“雷尼替丁是治疗胃溃疡(十二指肠溃疡)，专门针对胃酸分泌过多的胃病”，而剩下的人中，60%其家中有消化性溃疡病患者或者自己就是溃疡病患者。

　　第三军医大学大坪医院消化内科主任医师、教授陈东风：

　　由于替丁类药物是相当安全的药物，严重不良反应的发生率很低，价格又便宜，临床上使用非常广泛。但是，“胃病”只是一个很笼统的概念，有很多“胃病”是不能用替丁类药物治疗的。所以，近年来，随着国内外对其因使用不当出现的不良反应报道的逐渐增多，正确选择该类药物的临床适应症也就显得非常必要。

　　替丁类药物是一种抑制胃酸的药物，因此它只适用于治疗胃酸分泌增多所引起的疾病，如胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、一部分反流性食管炎。对那些与胃酸分泌增加无关的疾病如部分功能性消化不良、胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎、胃癌、胃肠痉挛、胃肠道寄生虫病等皆无显著疗效。同时，由于替丁类药物抑制胃酸分泌的能力较质子泵抑制剂如洛赛克差，因此，它们一般用于症状轻、非急性期或维持治疗时，对那些有并发症如出血、梗阻的消化性溃疡病不宜作为首选。

　　替丁类药物是否需要长期服用

　　场景：某医院门诊大厅

　　问题：你听说过雷尼替丁等替丁类药物吗?你认为，它们是否需要长期服用?

　　谢某(民工)：听说过。用不着吧，好了就不用(吃)了。

　　王某(退休干部)：治溃疡的，我知道，要长期吃，一不吃，又要犯病。(试过吗?)哦，没有，听人说的(笑)。

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　　南方医科大学南方医院消化内科教授 智发朝/钟长青：

　　生活中，很多人包括许多溃疡病患者对替丁类药物到底需要服用多长时间，并没有很准确的认识。临床上，我们经常看到有些患者服了1周左右，症状好 转了，就自行停药，结果不到1年，“胃病”又犯了;还有些患者被反反复复折腾了几次后，就妄自断言：“替丁类药物不能停”，超长时间服用，结果出现严重的 副作用。

　　消化性溃疡分为两种，十二指肠球部溃疡和胃溃疡。用替丁类药物治疗十二指肠球部溃疡一般需4～8周，治疗4周后，溃疡的愈合率达80%左右;而胃溃疡一般较十二指肠球部溃疡大，并且发生常因黏膜防御力低下为主，故治疗时间需8～12周。

　　第三军医大学大坪医院消化内科主任医师、教授陈东风：

　　很多溃疡病患者在使用替丁类药物1周左右，反酸、嗳气等溃疡病症状就会有所好转，但假如此时突然停药，胃酸分泌会很快恢复原来水平。有报道称，一年内消化性溃疡的复发率可高达55%～80%。因此，目前普遍主张患者采用递减法停药，如由每天2次改为每天1次，1周后再改为隔日1次，逐渐停药。同 时，患者可根据症状的复发及具体情况在医生的指导下进行短程按需治疗，在1周内重新出现的症状经治疗如消失，则可突然停药，不致于因“反跳”使病程复发或加重。

　　浙江省人民医院消化内科主任、内镜中心主任 杨建民：

　　溃疡病患者在使用替丁类药物时一方面要避免在治疗期“三天打鱼两天晒网”的做法，另一方面也要避免超量、超长时间，以及不合理联合用药。

　　分次服用，还是夜晚一次服用

　　替丁类药物服用方法：

　　在溃疡病的活动期，西米替丁，每次200毫克，每日3次，晚睡前加服400毫克;雷尼替丁，每次150毫克，每日2次，于清晨和晚睡前服用;法莫替丁，每次20毫克，每日2次，早晚餐后服用，或晚睡前1次服用40毫克。

　　浙江省人民医院消化内科主任、内镜中心主任 杨建民：

　　研究发 现，人体24小时胃酸分泌量约为150毫克当量，其中60%是在夜晚分泌的，特别是当人们入睡后，迷走神经活跃，促使胃酸大量分泌。如果夜晚胃酸分泌过量，易诱发胃和十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。白天的胃酸分泌量相对夜晚要少，加之一日三餐，食物对胃酸具有缓冲作用。有研究表明，普通混合饮食可 使白天的胃酸被中和50%左右，如果是针对溃疡病的饮食(少量多餐、低脂、少刺激食物)，则食物对胃酸的缓冲率更高。因此，夜晚单剂量服用抑酸作用强的替丁类药物就能有效抑制过多的胃酸分泌，保护胃及十二指肠黏膜免遭酸的损害，以防止溃疡发生及复发。而白天由于有食物对酸的缓冲作用，加之较为合理的饮食， 剩余酸较少，无需再用抑酸剂，不过，这主要针对溃疡已愈合的患者而言。因为如果按常规对已愈合患者继续于白天使用作用强的替丁类药物，特别是法莫替丁，可能造成胃酸过度抑制。

　　因此，溃疡病活动期和愈合期的服药方法各不相同，活动期每日多次服用使24小时胃酸均处于低水平，这样有助于溃疡病变快速愈合，而溃疡愈合之后以夜晚单剂量1次服用为宜，这样，既能有效抑制夜间胃酸分泌，又能使在白天起作用的胃酸被保留，有利于正常消化生理功能的发挥。

　　替丁与下列药物合用需注意

　　第三军医大学大坪医院消化内科主任医师、教授 陈东风

　　消化性溃疡患者如果同时合并其他疾病，比如糖尿病、缺铁性贫血等等，需要与其他药物合用时，要注意有无禁忌。

　　氢氧化铝、氧化镁等抗酸药物治疗“胃病”的常用抗酸药物如氢氧化铝、氧化镁等能使替丁类药物的吸收减少, 从而降低疗效，故两类药物不宜同服。如需合用，两药服用时间至少应间隔1小时。

　　吗丁啉等胃肠动力药与胃肠动力药合用时，替丁类药物的剂量须适当增加。

　　铁剂因替丁类药物能降低胃内酸度，不利于铁的吸收，故不宜与铁剂合用。

　　降糖药与格列吡嗪等降血糖药并用时，应警惕可能发生低血糖。

　　氨基糖甙类抗生素在与氨基糖甙类抗生素(如西索米星、奈替米星、阿司米星、小诺米星、妥布霉素、巴龙霉素、大观霉素等)联合使用时，因可引起呼吸抑制，故不宜合用。

　　普萘洛尔、氯氮平、地西泮类由于西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性，故增加了普萘洛尔、氯氮平、地西泮类等药物的血药浓度，必须合用时应在医生的指导下调整这些药物剂量。

　　替丁药物可导致阳痿吗

　　某公司职员小张刚新婚不久，就被检查出 患有十二指肠球部溃疡。医生给他开了法莫替丁等药物，让他服用两周后复查。谁知，第8天，他又因反酸、打嗝、恶心到医院就诊来了。医生询问他的服药情况， 发现他根本没有服用法莫替丁。问他原因，他胸有成竹地说：“我听朋友说，又在互联网上查，都说替丁类药物会导致阳痿。所以，我没吃。”

　　其实像小张一样有这种顾虑的人还真不少。那替丁类药物真的会导致阳痿吗?除此之外，还有哪些副作用呢?请听专家解答——

　　浙江省人民医院消化内科主任、内镜中心主任 杨建民：

　　不良反应以西米替丁较多见，主要集中在中枢神经、血液、消化、呼吸及心血管系统。静脉用药、长期大剂量口服、肝肾功能不全或原有疾病严重者则易发生中毒。主要表现为头昏、疲乏、口干、腹泻、肌痛、男性乳房发育、溢乳、一过性转氨酶增高、间质性肾炎等。老年和重症病人可出现可逆性精神错乱和中毒性肝炎等。

　　特别要提到的是替丁类药物所具有的抗雄激素作用，长期大量使用可出现男性乳房女性化、阳萎、精子数量减少及女性泌乳等反应，并可抑制皮脂腺分泌，诱发剥脱性皮炎、脱发、皮疹和皮肤干燥。

　　南方医科大学南方医院消化科副教授 智发朝/钟长青：

　　研究发现，西米替丁抗雄激素作用比较明显，雷尼替丁属于第二代H2受体拮抗剂，它在化学结构上以呋喃环代替西米替丁上的咪唑环，副作用更小。法莫替丁则属于第三代H2受体拮抗剂，其化学结构上以噻唑环代替西米替丁上的咪唑环，副作用也不大，仅有头疼、头晕、便秘、口干、恶心等少见副作用。新型H2受体拮抗剂尼扎替丁和罗沙替丁，前者与雷尼替丁相似，后者是壁细胞上组胺H2受体高度选择性和竞争性拮抗剂，两者长期服用副作用轻微，偶有便秘和腹泻等表现。

　　但总的说来，H2受体拮抗剂的副作用都比较小，总发生率低于3%。所以，患者可以在考虑副反应的前提下，选择副反应较小的雷尼替丁、法莫替丁类药物，而不能“讳药忌医”，一棍子否决所有替丁类药物。

　　浙江省人民医院消化内科主任、内镜中心主任 杨建民：

　　只要是在消化专科医生的指导下合理用药，患者是可以避免此类药物发生毒副作用的。即使发生药物不良反应，在医生的指导下，及时予以减量、停药或更换药物，并酌情给予相应的治疗，一般都能很快地恢复。

　　替丁类药物能否“孤军奋战”

　　既然替丁类药物有较好的抑酸抗溃疡作用，那是不是可以单用其治疗消化性溃疡呢?

　　陕西省人民医院消化科主任医师 李增烈：

　　溃疡病的愈合或复发虽与胃酸酸度，尤其是与占主要分量的夜间胃酸有关，但是，目前大量的研究证明幽门螺杆菌也是引起消化性溃疡的重要病因之一，而且常规抑酸治疗，愈合的溃疡每年复发率为50%～70%，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5%以下。

　　目前临床上治疗消化性溃疡，尤其针对胃酸分泌过多的患者，常将抑酸剂和抗生素阿莫西林、甲硝唑联用，这就是常说的“三联疗法”(具体内容将在2006年第1期“名医谈病”专栏中介绍)。

　　综合实力大比拼

　　目前国内常用的H2受体拮抗剂有三种，分属三代。它们的作用机制虽然相同，但是其综合实力却各有千秋。站在点将台上的三代H2受体拮抗剂，经过了消化科专家和溃疡患者多年的验证，谁会成为最具实力的胜出者呢?请看——―

　　NO1. 西米替丁

　　出身：第一代H2受体拮抗剂

　　推介剂型、规格：胶囊，30粒/盒，200毫克/粒

　　作用强度：★

　　每日常用剂量：800毫克

　　每日维持剂量：400毫克

　　副作用：★★★

　　常用剂型：针剂、片剂、胶囊

　　价格：每盒3.5元左右

　　NO2. 雷尼替丁

　　出身：第二代H2受体拮抗剂

　　推介剂型、规格：胶囊，30粒/盒，150毫克/粒

　　作用强度：★★★

　　每日常用剂量：300毫克

　　每日维持剂量：150毫克

　　副作用：★

　　常用剂型：针剂、片剂、胶囊

　　价格：每盒4.5元左右

　　NO3. 法莫替丁

　　出身：第三代H2受体拮抗剂

　　推介剂型、规格：胶囊，30粒/盒，20毫克/粒

　　作用强度：★★★★★

　　每日常用剂量：40毫克

　　每日维持剂量：20毫克

　　副作用：★

　　常用剂型：针剂、片剂、胶囊

　　价格：每盒45元左右

　　综合实力评定：西米替丁价格便宜，但抑酸作用弱，副作用相对较大;法莫替丁抑酸作用最强，副作用轻微，但价格较贵;雷尼替丁抑酸作用强于西米替丁，略弱于法莫替丁，副作用轻微，价格便宜，是性价比较高的替丁类药物。

　　专家观点：西米替丁从20世纪70年代开始风靡了全世界，成功治疗了成千上万的溃疡患者，使不少人免除了手术切除的痛苦。1978年在我国上海还首次举行了“西米替丁”国际研讨会，让很多中国医生大开眼界。然而美不掩丑，在大量、长期使用中，我们也逐渐发现西米替丁所带来的许多不良反应，因此，替丁家族曾经面临着考验。不过，随着第二代、第三代替丁类药物的开发，其副作用的逐渐减弱，基本上扭转了替丁家族的不利局面。 (李增烈教授)

（实习编辑：柳露）