消化性溃疡治疗的权威宝典(上)

　　西方国家的消化不良年患病率约为25%，占所有接受初级保健治疗患者的2-5%。欧美国家中有将近半数的消化不良患者因种种不适而就医，消化不良已经成为消化系统疾病发病和经济消耗的主要原因之一，并且严重影响了患者的生活质量。对于确实需要医学干预的患者，其对病因的忧虑是影响诊治的主要因素之一，同时也是在治疗中应予以重点考虑的。而在治疗消化不良、解除病因的同时，缓解症状、改善生活质量也是医学干预的目标之一。但如何去做呢？
　　美国胃肠病学协会（AGA）、美国消化健康基金会（DHF）、欧洲幽门螺杆菌协作会议、加拿大幽门螺杆菌协作会议、两次亚太地区协作会议及英国胃肠病协会（BSG）均提出过消化不良的治疗指南。这些指南均指出Hp检测和抗菌治疗是消化不良治疗中的主要部分。1998年在维也纳召开的世界胃肠病大会上有提出了一份更为详尽的功能性消化不良的治疗指南。

下面将列举部分较好的观点和设想，并对初级保健医师及专科医师在治疗中的建议加以概括。
　　治疗中的矛盾
　　消化不良治疗中有两个比较突出的矛盾仍是目前讨论的焦点，即消化不良与GERD的鉴别和如何选择早期内镜检查、经验治疗、Hp检测治疗等治疗方案。
　　消化不良与GERD的鉴别
　　根据罗马标准Ⅰ，消化不良是指慢性或反复发作的上腹部的疼痛或不适感。这一定义沿用至今已被广泛接受且很有实用价值。接受初级保健的患者通常为消化不良原因待查，其症状可能由潜在的器质性病变引起，例如消化性溃疡、食管反流病或内镜检查阴性的胃食管反流病。然而有相当数量的消化不良患者经检查后仍不能得出明确的病理或生化改变的依据。
尽管根据罗马标准GERD患者不在消化不良诊断范畴，但它与功能性消化不良仍是社区内消化不良的主要原因。据罗马工作组报告，患有功能性消化不良的患者必定以中上腹部不适为主诉。而据此可与GERD相鉴别，后者以典型胃部灼热为主要症状。但是在临床中，常会出现两种症状的交叠，许多内科医师也常常忽视对两者的鉴别。
　　有效治疗必须建立在鉴别并排除GERD的基础上。证据表明一旦消化不良诊断成立，即应积极治疗。鉴于大多数GERD患者并无潜在的食道炎症，依据准确的症状进行诊断尤为重要。在调查问卷中有些病例对胃部灼热加以详细描述，这样有助于鉴别消化不良与GERD。当然这其中会混杂一些其他可能因素，如少数因为胃食管反流诱发的消化不良或GERD与功能性消化不良并存。
　　早期内镜检查、经验治疗、Hp检测治疗的选择
　　消化不良患者可分为以下几组：年龄较大患者，有警觉症状（内镜检查是其强适应证）患者等。下面将做详细论述。
无警觉症状的较年轻患者是否需要进行早期干预现仍较难决定。解决方法有如下四种：

　　全部予以早期内镜检查；

　　全部予以经验治疗；

　　明确Hp感染的患者进行根除治疗或内镜检查，对未感染者予以经验治疗；

　　无需检验Hp，全部患者接受经验的根除病菌治疗。
　　虽然很多人支持对所有患者都进行早期内镜检查，但总体上因为经济及设备等原因是不实际的，并且许多患者在初级保健治疗期间不享有内镜检查的待遇。问题是初级保健是否会因此而实行经验治疗或根治细菌治疗。
　　1985年美国内科医师学会制订的治疗指南中指出：若无警觉症状，可试行经验治疗，这是消化不良治疗中的传统处理方法。但目前已广泛达成共识，Hp根除治疗可以治愈消化性溃疡病。因此，如下面将要论述的，对患有消化不良而在初级保健期间无警觉症状的年轻患者予以Hp检测和治疗已越来越为人们所接受。即便受经济、设备、Hp感染率及消化性溃疡发病率的制约，Hp的检测治疗也一定要有回顾总结。
　　另一种治疗方案为在没有检测感染情况之前就予以针对Hp的经验根除治疗。尽管在Hp感染流行和无法行内镜检查及Hp感染检测的地区是可行的，但通常情况下并不采用此种方案，因为这样会导致大量不必要的治疗。
下面会详细论述早期内镜检查、经验治疗、Hp检测及治疗。对未行Hp检测而直接予以经验根除治疗则不再提及。
征候群及亚群的区分价值
　　随着反流性消化不良逐渐归入症状性GERD，曾有人尝试根据征候群将消化不良分为溃疡型、反流型、动力障碍型。但对消化不良待查患者来说其价值不大，因为亚征候群中尚存在显著交叠，还有部分患者不能归入任何类型之中，此外，这种分型对预测隐匿性疾病的意义亦不佳。动力障碍型消化不良患者很可能同时患有隐匿的消化溃疡病，溃疡型消化不良患者也同样，所以根据征候群将消化不良患者进行分类对于界定这种疾病是器质性还是功能性并无意义。
但同时也应注意到，近来那些用来进行分类的亚群征候群可有助于预测PPI的治疗效果，此机制将在下文中提及。可以得出这样的结论：将患者按主诉进行分类有助于指导治疗。
　　将消化不良待查患者按征候群进行分类，虽然对预测隐匿性器质性疾病及初期治疗指导意义不大，但这并不能掩盖细致临床评估的重要性。如上所述，在排除典型的GERD患者时，病史的采集尤为重要。此外，临床评估对鉴别肠易激综合征（IBS）、腹壁和胆道疼痛以及寻找影响治疗的重要心理因素均十分重要。
　　早期内镜检查
　　目前，内镜检查仍是对消化不良待查患者进行初期处理的最佳手段，与钡餐造影一样是较好检查选择。对出现报警症状（如消瘦、反复呕吐、出血、贫血、吞咽困难、黄疸、可触及的包块等）的患者及短期内出现突发症状的老龄患者应尽快进行内镜检查。对正在服用NSAID治疗的患者是否需要行内镜检查仍颇具争议。另外，内镜检查同时也具有稳定患者对重症隐匿性疾病的焦虑情绪的作用。对所有消化不良患者行内镜检查目前还只是在理论上可行。在进行检查时应对消化不良症状出现的时间有所了解，且要保证至少一个月内没有接受抗胃酸分泌治疗。
　　即行内镜检查的年龄界定
　　因为随年龄的增长隐匿性恶性病变的几率增大，所以建议对年龄较大的患者行内镜检查。往往将此年龄界定于45岁，这是因为西方国家中小于45岁时人群中胃癌的发病率十分低，但老年患者的发生率却会随年龄的增长急剧升高。这一年龄界定是随地方差异而变化的，主要根据年龄与胃癌发病率的关系来确定。因此，西方国家中此年龄界定在50岁较为合适。而在另外一些胃癌发病年龄较轻的地区如亚太某些国家中则要相对降低此界定年龄。