幽门梗阻手术治疗——胃空肠吻合术

　　胃引流术胃空肠吻合术一般作结肠前胃空肠吻合术。这一手术操作简便，需时较短，适用于不能切除的胃幽门部肿瘤和不能耐受切除术的溃疡病幽门梗阻病人。

　　⑴在离十二指肠悬韧带15～20cm处选定空肠袢，闭合横结肠、空肠系膜间隙

　　⑵选定胃前壁吻合口后从结肠前上提空肠作牵引线将胃、肠对拢

　　⑶吻合口后壁浆肌层连续缝合，切开胃肠壁浆肌层，缝扎止血后剪开粘膜

　　⑷吸尽胃肠内容物后作后壁全层锁边缝合

　　⑸继续沿前壁作全层连续内翻褥式缝合，绕回至缝合开始处，将会合的肠线在腔内打结

　　⑹前壁浆肌层间断缝合

　　⑺结肠前胃空肠吻合完毕 图　结肠前胃空肠吻合术

　　[适应证]

　　1.胃癌引起的幽门梗阻，肿瘤已固定，不能切除者，可作胃空肠吻合术以解除梗阻。

　　2.胃溃疡引起幽门梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除术，又因这类病人胃酸不高，可作胃空肠吻合术。

　　3.十二指肠溃疡并发幽门梗阻，病人情况较差，不能耐受胃大部切除术者，可施行胃迷走神经切断术，以减少胃酸，同时加作胃引流术（如幽门成形术，胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术），以解除胃内容物的潴留。

　　[术前准备]

　　1.幽门梗阻病人，由于胃内容物潴留，细菌容易繁殖，以致粘膜充血、水肿，有碍术后吻合口的愈合。术前应禁食，术前晚洗胃，使胃尽量排空，以减少炎症。

　　2.应适当补液、输血，并纠正水、电解质平衡失调。

　　3.进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺部并发症。

　　[麻醉]

　　病人情况差者可用局麻，精神紧张或胃潴留严重者可用全麻，青壮年腹肌紧张者可用硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　平卧位，上腹正中切口或左上经腹直肌切口。

　　2.选择空肠吻合段　

　　剖腹探查，确定病人适于作胃空肠吻合术后，首先提起横结肠、沿横结肠系膜找到十二指肠悬韧带，以证实空肠起始部。选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和20cm处的两点，用丝线将肠壁浆肌层各缝一针作为标记，以备吻合。

　　3.缝合系膜间隙　

　　拉紧横结肠系膜和空肠系膜，由基部向肠侧用丝线将两层系膜间断缝合4～5针，闭合系膜间隙，以防术后发生内疝[图 ⑴]。

　　4.选择胃前壁吻合口　

　　溃疡病幽门梗阻者，吻合部位可选在横越幽门切迹垂线，靠近胃大弯的前侧壁。对胃幽门部肿瘤，吻合部位应尽量远离肿瘤，以免术后短期内受到肿瘤侵犯，又造成梗阻。吻合部位选定后，将已有缝线标记的空肠袢从结肠前上提，与拟定吻合的胃壁沿长轴顺蠕动方向（即近端在左侧，远端在右侧）对拢，在空肠袢拟定吻合口（长约5～6cm）两端的近系膜面与胃壁一起各缝一浆肌层牵引线，打结后牵引，准备吻合[图 ⑵]。

　　5.缝合吻合口后壁外层　

　　在吻合口部位的四周及后侧垫上纱布保护，以免污染腹腔。先用丝线浆胃、肠壁（吻合口后壁外层）作一排浆肌层间断（或连续）缝合。

　　6.切开胃、肠壁，缝合吻合口后壁内层　

　　沿缝线两侧0.5cm处切开胃、肠壁浆肌层，缝扎粘膜下血管（最好能带一点浆肌层组织，以免剪开后粘膜层过多地外翻）后，再剪开胃、肠壁粘膜，用吸引器吸尽胃、肠腔内容物[图 ⑶]。从远端角开始行吻合口后壁内层缝合，先用1号肠线由肠腔进针，穿入胃腔，再由胃腔返入肠腔将胃、肠壁作一针全层缝合，在腔内打结，线头不要剪断。用同一条线行后壁全层锁边缝合。边距约0.5cm，针距约0.8cm，一直缝至近端角[图 ⑷]，并使近端角完全内翻。

　　7.缝合吻合口前壁内层　

　　继续用同一线沿前壁改行全层连续内翻褥式缝合（Commell），绕回至缝合开始处，将会合的肠线两端在腔内打结[图 ⑸]。至此，前壁内层缝合完毕。

　　8.缝合吻合口前壁外层　

　　前壁外层用丝线作浆肌层间断缝合后[图 ⑹]，吻合口两角应用浆肌层8形或褥式缝合加固。吻合完毕后，再次检查吻合后的肠袢是否为空肠，长短是否合适，有无扭曲。然后，移去垫在吻合口周围和后壁的纱布，术后洗手或换手套，用手指在胃、肠壁外探测吻合口大小。吻合口应可容3指通过，空肠袢输入口和输出口各可容拇指通过[图 ⑺]。最后，清查腹腔，逐层缝合腹壁切口。

　　[术中注意事项]

　　1.结肠前胃空肠吻合术输入袢（即吻合口近端空肠）要长短合适，一般应距十二指肠悬韧带15～20cm。因为输入袢要绕至横结肠和大网膜之上与胃前壁吻合，过短会发生输入袢受压而引起胆汁、胰液和肠液的潴留，过长又会引起食物在输入袢内停滞。

　　2.吻合口长度一般以4～6cm为宜，过小术后常可因充血、水肿而引起梗阻，过大术后又可能引起食物排空加速而出现症状。

　　3.吻合口的胃、肠壁粘膜下血管应进行缝扎，这对预防术后吻合口出血有重要作用。

　　4.全层连续内翻褥式缝合吻合口时，应注意边距与针距要均匀，一般边距为0.5cm，针距约0.8cm，这样才能使吻合口均匀内翻，不发生皱折、漏孔。

　　[术后处理]

　　1.术后仍继续禁食，保留胃管减压1～2日，待肠蠕动恢复后即可进流质饮食。

　　2.禁食期间继续补液，必要时输血。

　　3.体格较健康的病人，术后可不需下胃管和禁食，嘱早期进食。