糖尿病与高血压的治疗进展

　　糖尿病和高血压都是最常见而相关的内科疾病。1980～1981年全国14省市30万人调查标化糖尿病患病率为6.74‰。1994～1995年全国25万人口调查糖尿病及糖耐量异常各占2.5%，患者比15年前增加 了3倍以上，45岁以上明显增加，60岁达患病率高峰，超重者患病率是正常体重者的3倍。目前我国糖尿病人已达2 000万以上，其中90%以上为Ⅱ型糖尿病。80%的糖尿病患者死于心、脑、肾等慢性合并症，其冠心病及心肌梗死的患病率是无糖尿病患者的2倍，而其肾病和失明分别为7倍及25倍。我国脑血管意外的发病率明显高于冠心病，居于前列。糖尿病人动脉硬化患病率高，起病年龄小，进展迅速且病情重。而这些合并症的发生除与血糖控制有关外，高血压是一关键的危险因素。1959年全国13省市调查高血压患病率为5.11%，1991年为11.88%，1991年北京郊区农村高血压的患病率为9.6%。

　　Ⅱ型糖尿病患者高血压的患病率为20%～40%，比普通病人高1倍，甚至在糖尿病出现之前多年，高胰岛素血症阶段已有高血压，糖尿病患者患高血压的高峰比正常人提前10年，随糖尿病病情发展血压不断升高，有报道60岁以上的糖尿病患者60%～100%有不同程度的高血压。因高血压死亡的病人10%有糖尿病。两种病的合并存在是加速心、脑、肾血管严重疾病的发生发展的重要原因，因此防治糖尿病的同时不可忽视高血压的控制。

　　世界卫生组织和国际高血压学会将1级(轻度)高血压即血压在140～159/90～99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的病人合并糖尿病者定为高心血管病危险组，其后10年内心血管事件危险性为20%～30%，与重度高血压(≥180/110 mm Hg)同等视之，这是根据发生卒中以及心肌梗死的危险性而制定的。老年糖尿病人不少为单纯收缩期高血压(≥140/<90 mm Hg)，亦需引起重视。

　　糖尿病合并高血压的原因

　　Ⅱ型糖尿病与肾脏损害有关，而Ⅱ型糖尿病合并的高血压多为原发性，两病均为多基因遗传病，胰岛素抵抗起重要作用。1988年Reaven提出代谢综合征的概念系指一起伴发的高胰岛素血症、糖尿病或糖耐量受损、高血压和脂代谢异常的一组临床现象，又称胰岛素抵抗综合征。由于组织细胞对胰岛素敏感性下降，从而刺激胰腺胰岛素代偿性分泌增加，致高胰岛素血症。许多研究说明高血压与高胰岛素血症有关。例如，高胰岛素血症常在血压升高前早已存在多年;非糖尿病人群的高胰岛素血症者平均收缩压及舒张压均高于非高胰岛素者;糖尿病者的子代有高胰岛素和高血压趋势;口服葡萄糖耐量试验有高胰岛素者，5年内高血压发生率很高;胰岛素抵抗在无论肥胖或消瘦的高血压病人都会存在。

　　胰岛素抵抗时脂蛋白脂酶活性下降，高血脂促使动脉硬化、血压升高。高胰岛素还影响Na+-K+-ATP酶，增加肾小管钠、水重吸收，促使钠储留。降低Ca2+-ATP酶活性，使细胞内Ca2+浓度增加，增加交感神经活动，增加血管对血管紧张素Ⅱ的反应性。胰岛素及胰岛素样生长因子影响内皮细胞中的蛋白激酶C水平而增加血管阻力，使小动脉平滑肌增生，内膜增厚。

　　高血糖也是引起血压增高的原因：(1) 蛋白非酶糖化使糖化终末产物聚集在血浆和组织中，最常见于肾小球基膜及系膜中。(2) 高血糖使肾入球动脉扩张，高灌注损伤内皮和系膜。(3) 激活蛋白激酶C，增加内皮细胞合成内皮素、血管紧张素转换酶(ACE)等缩血管物质。(4) 刺激血管平滑肌增殖，损伤血管内皮细胞，增加Ⅳ型胶原的合成，纤维粘连蛋白增加，促使血管硬化及高血压发生和发展。

　　糖尿病病人严格控制高血压的重要意义

　　血压控制的现状极不满意。70%以上的高血压未控制或控制不满意。我国接受治疗的高血压病人不到1/4，而在治疗中的高血压仅约10%控制在160/95 mm Hg以下。有关严格控制血压在延缓和避免高血压和糖尿病所致心脑血管合并症中的作用，已有较多大规模前瞻性随机对照研究报告，对临床有重要的指导作用。

　　1.应用利尿剂和β阻滞剂对47 000名高血压病人进行随机对照研究，平均观察5年，舒张压下降5～6 mm Hg，可减少脑血管意外38%，老年脑血管意外下降34%，中年下降43%，但老年降低的绝对值为年轻人的2倍。致死及非致死冠心病危险下降16%，冠心病危险性老年下降19%，年轻人下降14%。

　　2.老年收缩期高血压研究(SHEP)观察平均年龄70岁的老年人降压治疗的效果。其中Ⅱ型糖尿病583/4 736人占12.3%,568人进入观察,治疗4.5年，糖尿病与非糖尿病的主要心血管事件危险性均减少34%。

　　3.Syst-Eur试验应用尼群地平使血压下降10/5 mm Hg，脑血管意外减少42%。糖尿病亚组更显有益。其中492例糖尿病者(10.5%)所有原因死亡减少55%，心血管病死亡下降76%，心血管事件下降63%。Stone和Syst-CHINA试验是在我国进行的观察。Syst- China是用安慰剂对照,1 253例病人收缩期高血压(>160/<90 mm Hg) 60岁以上老年人用钙通道拮抗剂尼群地平或加服开搏通或(和)双氢克尿噻治疗，脑血管意外危险性明显减少。

　　4.高血压最佳治疗(HOT)由31个国家观察了18 790例病人，平均随访3.8年，研究历时6年，企图寻找血压到底降至何种程度使心血管危险性降至最低，探讨了目标舒张压80、85、90 mm Hg的心血管事件发生率。研究证实，当平均舒张压从105 mm Hg降到82.6 mm Hg心管危险性下降30%，平均收缩压从170 mm Hg降到138.5 mm Hg，心血管危险性降低22%。亚组中1 501名高血压合并糖尿病者血压下降控制到舒张压≤80 mm Hg，心血管事件、心血管病死率的减少更为显著。这一研究支持美国高血压防治指南的标准，即血压控制应维持在<140/90 mm Hg，合并糖尿病者应使血压<130/85 mm Hg即理想或正常范围。这一研究主要用钙离子拮抗剂(非洛地平，波依定)，血压控制不满意时，加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β阻滞剂、利尿剂。曾认为降压使心血管危险性减少到一定程度后，可能过低的血压又有害。本研究1 501例糖尿病人严格控制血压心血管事件明显减少以及对无心肌梗死43 000人严格控制血压5.6年，脑卒中下降40%，心肌梗死下降10%，均说明降压至正常水平(<130/85 mm Hg)甚至理想水平(<120/80 mm Hg)对心血管没有不利影响。