不再盲目降血糖，搞清原因有的放矢

　　作者：王建华 主任医师  山东省济南医院糖尿病诊疗中心

　　临床上，通常可将糖尿病患者的高血糖分为三种类型，即空腹（或餐前）高血糖、餐后高血糖以及空腹并餐后高血糖。本文针对这三种情况讲讲常见原因及对策。

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　　餐前高血糖的原因及对策

　　1.“苏木吉反应”

　　所谓“苏木吉”现象，指的是由于降糖药（包括胰岛素）用量过大，引起夜里凌晨发生低血糖，进而导致早晨空腹血糖反跳性升高。

　　对策：适当减少睡前中效、长效胰岛素的用量（或晚餐前口服降糖药的用量），避免夜间低血糖发生，空腹血糖即可恢复正常。

　　2.“黎明现象”

　　所谓“黎明现象”，是指患者上半夜的血糖控制良好，夜间也不曾发生低血糖，但从凌晨2：00～3：00开始，血糖逐渐升高的现象。“黎明现象”发生的原因可能与午夜过后体内胰岛素拮抗激素(如生长激素、糖皮质激素等)逐渐增多有关。

　　对策：可酌情增加晚餐前或睡前降糖药物的用量。为了有效控制黎明现象，可以选择中效、长效口服降糖药物，如格列美脲、达美康缓释片等晚餐前口服，或二甲双胍缓释片睡前口服；也可选择中效、长效胰岛素，如诺和灵N、诺和平等，晚上睡前皮下注射，根据血糖监测结果酌情调整用药剂量，直至血糖得到满意控制为止。必要时还可以使用胰岛素泵，效果更佳。

　　3.降糖药物用量不足

　　患者由于头天晚上降糖药用量不足，使得餐后血糖未能得到有效控制，晚上或睡前血糖较高，并一直延续到次日空腹。

　　对策：适当增加晚餐前或睡前降糖药物（包括胰岛素）的用量。

　　4.夜里过量或频繁加餐

　　为了防止夜间低血糖，糖尿病患者往往需要在睡前加餐，但前提是睡前血糖≤6～7mmol/L。如果血糖不低，盲目地加餐，甚至每次起夜都吃点东西，势必会造成空腹血糖升高。

　　对策：根据睡前血糖水平酌情加餐，加餐量不宜过大。另外，加餐的时间很重要，应选在低血糖发生之前加餐，一般选择在晚上睡前10点左右；如果是低血糖发生了再去加餐，患者往往会吃得很多，不利于血糖控制。

　　5.夜间睡眠欠佳

　　失眠或睡眠不足，交感神经就会兴奋，体内儿茶酚胺类激素(如肾上腺素、去甲肾上腺素等)分泌增高，人体对胰岛素的敏感度下降，血糖水平就会升高。

　　对策：保持情绪稳定，学会放松，避免过度焦躁，必要时可配合使用镇静安眠药物。

　　6.天气寒冷

　　寒冷会刺激肾上腺素分泌，后者可促进肝糖原分解，加重胰岛素抵抗，导致血糖升高。

　　对策：居室温度不宜过低，注意穿着保暖。

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　　餐后高血糖的原因及对策

　　1. 不控制饮食

　　饮食是控制糖尿病治疗的基础，如果不控制饮食，即便是再好的降糖药物，作用也要大打折扣。

　　对策：①控制进食量，每餐吃七八分饱即可（一般情况下不超过2两）。②为减轻餐间饥饿感，主食可适当选择膳食纤维含量较高的粗粮或全麦食品，采取“少吃多餐”。③稀饭、黏粥的“升糖指数”较高，可显著升高餐后血糖，所以糖尿病患者尽量不喝或少喝稀饭。④少吃油腻食物，因为脂肪类食物的能量较高。

　　2. 降糖药使用不当

　　合理选用降糖药物对血糖控制至关重要，选药不当、用法不对、药量不足是导致血糖控制欠佳的重要原因。

　　对策：降低餐后血糖应主要选择短效制剂。口服降糖药可选择格列奈类、α-糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）、DPP-Ⅳ抑制剂（如阿格列汀、西格列汀）等；而胰岛素则应选择超短效胰岛素类似物（如诺和锐、优泌乐）或短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R）。

　　另外，药物用法也很重要，如α-糖苷酶抑制剂要求与第一口饭一起嚼碎同服；诺和龙要求餐前即服；诺和灵R要求餐前半小时皮下注射，诺和锐要求餐前即刻皮下注射。如果用法不正确，疗效将会大打折扣。

　　当然，如果药物选择和用法都没问题而血糖仍高，可以酌情加大药量或采取联合用药，包括“不同口服降糖药之间的联合”以及“口服降糖药与胰岛素之间的联合”。

　　3. 餐后缺乏适当的运动

　　饭后适当运动，可以消耗体内的能量，辅助降低餐后高血糖。因此，饭后静坐不运动，也是导致餐后血糖升高的原因之一。

　　对策：一般建议在餐后半小时开始运动，应选择有氧运动形式（如慢跑、快步走等），运动强度不宜过大，时间掌握在30～45分钟。注意：不要做激烈的无氧运动，后者可刺激交感神经兴奋，反而会升高血糖。

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　　餐前、餐后血糖均高的原因及对策

　　为了便于分析原因，前面分别谈了空腹血糖及餐后血糖升高的原因。实际临床工作中，单纯空腹或者餐后血糖升高的情况并不太多，更多的情况是空腹及餐后血糖均高，或是以某一方升高为主。

　　空腹血糖和餐后血糖相互影响。空腹血糖反映的是基础血糖水平，餐后血糖是在基础水平之上的进一步升高；反过来，如果餐后血糖控制不好，也会顺延影响到下一餐的餐前血糖（或空腹血糖）使之升高。

　　对策：对餐前、餐后血糖均高的处理，既要分清主次，又要两者兼顾。除了调整饮食、适度运动以外，在用药方面主张采取“长（效）短（效）结合”、“联合用药”。长效药物（如二甲双胍缓释片、格列美脲、达美康缓释片、诺和灵N、地特胰岛素或甘精胰岛素等）主要用来控制空腹血糖，短效药物（如诺和龙、拜唐苹、诺和灵R、诺和锐等）主要用来控制餐后血糖。

　　此外需要注意的是，像严重感染、高烧、手术创伤等应激情况同样会引起血糖显著升高，包括空腹血糖和餐后血糖。因此，对血糖控制不满意的患者，一定要注意排除感染等应激因素，并及时处理。