糖尿病深静脉血栓找谁治？二甲双胍！| 2019英国糖尿病专业会议专题

　　文 | 鲸鱼

　　来源 | 医学界内分泌频道

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　　糖尿病患者深静脉血栓找谁？找二甲双胍！

　　Key Point

　　现在，二甲双胍在人们心目中俨然已经是一个神药，最近的研究又发现二甲双胍的一种作用——预防糖尿病患者的深静脉血栓（VTE）风险。

　　这项研究以英国皇家全科医师学院研究和监测中心（RCGP RSC）的数据，纳入了164个中心的约300万患者，结果发现，二甲双胍能够降低糖尿病患者10%的VTE风险，但GLP-1 RA、SGLT2i、阿司匹林、HbA1c水平和VTE之间没有关联。

　　在2型糖糖尿病患者中，患VTE的比例高达5.5%，为1型糖尿病患者（1.9%）和无糖尿病患者（1.7%）的2~3倍。阿司匹林虽然可能预防这一风险，但却会增加出血事件的发生。来自萨里大学 的William Hinton就这一问题在DUPC 2019上做了介绍，他们最近的研究显示二甲双胍有助于降低这一风险。

　　研究使用了来自英国皇家全科医师学院研究和监测中心（RCGP RSC）的数据，纳入了164个中心的约300万患者。在患有2型糖尿病的患者中，63％曾使用二甲双胍，而1型糖尿病患者中使用过二甲双胍的比例为15％。

　　1型/2型糖尿病患者的诊断时的平均HbA1c分别为9.6％和7.8％。结果发现，在2型糖尿病患者中，年龄每增加1岁则相应VTE的风险会增加3%，BMI每增加1个单位则VTE风险会增加4%。同时，女性、当前吸烟、慢性肾脏病和心房颤动也会增加22%～40%不等的VTE风险。

　　不出所料，阿司匹林似乎能够降低糖尿病患者的VTE风险（1.0， 0.90-1.00; p=0.056）。然而，二甲双胍降低这一风险的效果更胜一筹（0.9， 0.87-0.97; p=0.002），而GLP-1RA（1.1， 0.97-1.27; p=0.115）以及SGLT2i（0.9， 0.74-1.03; p=0.112）对VTE风险的影响并不显著。

　　此外，研究人员原本认为血糖水平会与VTE风险有关，但分析结果却显示两者的关系并不明显（1.0， 1.00-1.11; p=0.701）。

　　糖尿病患者血栓风险增加存在三种潜在机制，包括血小板活化、低度炎症和血浆纤溶酶原激活抑制剂1（PAI-1）水平升高相关的纤维蛋白溶解降低。

　　此外，2糖尿病患者中VTE风险较1型糖尿病患者明显增加被认为与胰岛素抵抗有关。这次的研究推进了对于这一机制的探索，研究人员认为二甲双胍可能通过减少血小板活化、减少PAI-1和/或改善内皮功能来降低血栓形成倾向。

　　然而，二甲双胍“预防”VTE的效果，究竟是真的对患者的病理生理产生了影响，还仅仅是与混杂因素有关，这一问题还有待证实。

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　　想降血脂但不想每天饿肚子？间歇性断食！

　　Key Point

　　想要降低血脂应该怎么办？

　　最近发表的研究显示，采用正常健康饮食5天+限制热量禁食2天的5：2饮食降低血脂的效果，较每天都要饿肚子的持续热量限制饮食更为明显。虽然5：2饮食需要更长的时间来达到减肥的效果，但这种饮食方案却能带来更显著的餐后甘油三酯改善，降低可达40%。不过，两种饮食方案对空腹血糖和血脂的影响差别不明显。

　　饮食干预是超重/肥胖人群减肥和血糖、血脂控制的重要手段之一。

　　不过，在各种饮食干预手段中哪些能更快减肥，哪些又能改善代谢？来自萨里大学 （University of Surrey）的Rona Antoni就这一问题在DUPC 2019会议上介绍了自己的工作，她的研究比较了5：2饮食和持续热量限制饮食。

　　研究纳入了27名健康或超重/肥胖（BMI 30.1±1.0 kg/m2）的参与者，分别接受了5：2饮食和持续热量限制饮食干预。

　　接受5：2饮食干预的参与者在一周中有5天维持正常的健康饮食，而另外2天摄入的热量则被限制在630 kcal；持续热量限制饮食的参与者每天的热量摄入被限制在低于每日需要600 kcal的水平。

　　两组人群被要求实现5%得体重减轻，为达到这一目标5：2饮食组需要花费73天，而持续热量限制饮食组则仅需要59天。虽然5：2饮食组在减肥上需要的时间比较长，但在减肥成功后两组腰围/臀围的改善以及空腹血糖、血脂的改善相似。

　　不过，这次的研究首次在人类中发现了5：2饮食组的餐后甘油三酯有明显改善，降幅甚至能达到40％。虽然这一现象的具体机制还不清楚，不过研究人员猜测间歇性禁食的饮食方法可能使身体能更有效地代谢/清除膳食中的脂肪。

　　研究人员指出，先前的大多数研究已经研究了禁食状态下的人体新陈代谢变化，而这项研究则将3/4的精力都集中在了餐后代谢状态的改变上。

　　实际上，餐后血糖和脂质代谢受损是心血管疾病的独立危险因素，同样值得关注。而研究结果也没有让他们失望，间歇性热量限制可能会对那些甘油三酯已经升高的人群有独特的益处。

　　此外，对于需要节食的人群来说，这种饮食方案的好处在于他们不需要每天都限制热量摄入。

　　来自利物浦约翰摩尔斯大学的营养科学家Ian Davies评论道，从降低餐后甘油三酯的数据来看，这种饮食干预应该还能改善低密度脂蛋白（LDL）。

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　　糖尿病患者怀孕血糖怎么办？持续性监测！

　　Key Point

　　为了保障1型糖尿病妇女安全妊娠，减少不良妊娠结局的发生，英国或将向这一人群推出实时连续血糖监测（CGM）。最近的一项研究纳入了2016年一千多名型糖尿病孕妇的队列研究发现，通过这一手段能够减少1/3新生儿进入重症监护室（NICU）的可能性，减少1/4停留在NICU的时间；通过改善妊娠结局，节约高达950万英镑的成本。

　　1型糖尿病女性在妊娠期间通常会使用手指末梢血检测血糖，不过最近得研究评估了实时连续血糖监测（CGM）在这一人群中的应用。

　　研究纳入了CONCEPTT试验中2016年英国一千多名1型糖尿病孕妇的数据，评估了这些孕妇在妊娠第10-38周的共计28周的预期成本，比较了先兆子痫发生风险、新生儿重症监护室（NICU）入住风险和其他有关的临床数据。来自东英吉利大学（University of East Anglia）的Helen Murphy教授介绍了这一研究。

　　在评估了CONCEPTT研究的数据后发现，通过GCM手段检测血糖能显著改善这些女性的妊娠结局，减少新生儿进入重监护室的可能性以及时长，并能节省数百万英镑的成本。

　　与传统的末梢血检测血糖相比，GCM时这些女性每天血糖保持在推荐范围内的时间延长了100分钟，先兆子痫的发生率也明显降低（18％ vs 9%）此外，CGM还与大于胎龄儿、入住新生儿重症监护病房以及需要静脉注射治疗新生儿低血糖的风险显著降低有关。

　　随后的研究进一步结合了CONCEPTT研究以及英国NHS的数据后发现，以2016年1400多名1型糖尿病妇女的队列为例，使用CGM可以节省超过950万英镑的成本。

　　这一成本减少主要来自NICU入住可能性的降低（3743英镑/24小时）以及平均入住时间的缩短（9.1 vs 6.6天），通过避免这些不必要的费用抵消了使用GCM需要的成本。

　　英国帝国理工学院（Imperial College London）的Anne Dornhorst教授表示，CONCEPTT研究和这项分析的结果将改变我们对妊娠期1型糖尿病的管理，很多女性将会感谢这项研究。

　　讨论中，Dornhurst教授提问，如果将CGM推广给2型糖尿病的孕妇，是否会同样节省成本？

　　Murphy教授回答道：

　　2型糖尿病孕妇的后代入住NICU的可能约为1型糖尿病孕妇的一半，所以她认为这一措施可能对成本影响不大。英国糖尿病协会的Dan Howarth指出，CGM除了能节省大量成本之外，更重要是的这一技术还能帮助1型糖尿病孕妇更好地控制血糖，保持母婴健康。