郭晓蕙教授专访：胰岛素规范注射，7大细节要注意

　　受访专家｜北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙教授

　　记者｜紫薇

　　来源｜医学界内分泌频道

　　糖尿病患者中，胰岛素的使用非常普遍。很多糖尿病患者，甚至基层医务人员，都没有完全掌握胰岛素注射相关知识，导致了不良后果。

　　2010年的“国际糖尿病教育管理论坛”期间，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育和管理学组组长、北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙教授等专家宣布，全球首个“糖尿病规范注射日”正式成立，并将时间定于每年11月7日。

　　在糖尿病规范注射日来临之际，医学界内分泌频道对郭晓蕙教授进行了专访，请她谈谈胰岛素注射需要注意的那些事儿。

　　一、注射首选4mm针头

　　目前普遍认为，最适合患者的针头长度是4mm。

　　我国糖尿病患者的平均体重质量指数（BMI）在22~24kg/m2，国人的表皮厚度一般约2mm，不超过3mm。所以，理论上只要针头的长度大于3mm就能穿过表皮进入皮下。

　　以胰岛素的常用注射部位腹部为例，腹部的皮下脂肪厚度一般为8mm，只要长度不超过8mm的针头都可以垂直注射。8mm以上的针头，注射时需要与皮肤保持45°角。

　　二、偏瘦患者注射时要正确捏皮

　　注射时是否需要捏皮是患者一直很关心的问题。很多患者没有掌握好注射手法，易把胰岛素注射到肌肉层。这种情况不仅增加了疼痛，使患者对胰岛素注射产生抵触情绪，还可能使血糖水平降低过快，有发生低血糖的危险。因此，医护人员要教育患者使用正确的手法和长度适宜的针头进行注射。

　　通常而言，BMI>22kg/m2的患者注射时一般不需要捏皮，对于偏瘦或体脂率偏低的患者，注射时需要捏皮，否则容易注射进肌层。

　　郭教授强调，捏皮时注意手法，不能把表皮紧紧捏起，应该用手把待注射部位的皮肤“推”起来。从图我们可以看到正确的捏皮方法。

捏皮方法 来源：英国注射和输液技术指南（第4版）

　　三、观察皮肤状况，警惕脂肪增生

　　不更换针头，不进行部位轮换所产生的最大问题就是脂肪增生。

　　在脂肪增生部位继续注射，会导致胰岛素吸收缓慢且波动性大，胰岛素峰值水平降低，血糖控制效果变差。此外，在不调整注射剂量的情况下，如果从正常部位转为脂肪增生部位进行注射，会使降糖效果减弱，患者血糖水平升高；反之，如果从脂肪增生部位转为正常部位注射，会使降糖效果增强，患者血糖水平降低，有发生低血糖的危险。

　　因此，首先建议患者注射胰岛素时要进行部位轮换，减少脂肪增生的发生。另外，患者要在光源充足的环境下，观察并用手触摸注射胰岛素的区域，看是否有隆起。一旦发现，不应在脂肪增生部位再次注射胰岛素。对医护人员来说，患者每次复诊时要观察注射部位的皮肤状况，及时识别脂肪增生。

　　四、注射部位要科学轮换

　　人体适合注射胰岛素的部位分别为腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧）。轮换注射部位能有效预防皮下脂肪增生，这种轮换方式包括不同注射部位间的轮换和同一注射部位内的轮换。

　　不同注射部位的轮换，按照早、中、晚，同一天的不同时间，选取不同的部位注射。同一注射部位内的轮换，以腹部为例，将腹部注射区域以“十字”分为4个等分区域，避开脐周，每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换。

　　郭教授提醒，无论是哪种轮换方式，连续两次注射点应间隔至少1cm，1个月内不在同一注射点重复注射。建议医护人员为糖尿病患者患者制订完善的轮换方法，防止注射并发症。

　　五、胰岛素失效？可能是保存方法不对

　　胰岛素的妥善保存也尤为重要，储存不当会使其效果大打折扣。采访中，郭教授讲授了3条细节建议：

　　1. 未开启的胰岛素可以放在冰箱冷藏室内保存（2~8℃）。在放入冰箱之前，要检查冷藏室内的其他物品是否有冻结的迹象，确认无误后再放入。胰岛素放置时不要靠近冰箱后壁，因为此处温度过低，会使胰岛素活性减弱甚至消失。

　　2. 胰岛素开启后可以在室温（不超过25℃）下储存1个月；装在胰岛素笔中的胰岛素不要再放回冰箱，冰箱的低温条件会使胰岛素笔的寿命和准确度下降。

　　3. 外出时更要注意胰岛素的保存，特别是夏天不要把胰岛素留在车内，否者车内过高的温度会影响胰岛素的药效。外出时可以把胰岛素放在隔热包内随身携带。

　　六、针头别乱扔，存放有讲究

　　废弃的胰岛素针头应该放入专门放置锐器的容器中进行处理。但是，目前我国大部分患者并没有按照这样的标准方法操作，而是将其放入垃圾桶中，很容易造成环境破坏和人员受伤。

　　《2014~2015年全球注射技术调研报告》对参与调查国家的针头处理情况进行了统计，“放入一个专门放置锐器的容器”这一项，全球平均水平为20.7%，中国大陆能严格执行的人数仅占2.7%，而我国台湾地区高达58.2%，领先于世界平均水平，再次印证了健康教育的重要意义。

　　七、胰岛素注射不规范？注意这3个原因

　　很多情况下，我国患者对胰岛素注射的依从性较差，注射方法不规范，如经常重复使用针头，主要有以下3个原因：

　　1.经济负担重，重复使用针头

　　《2014~2015年全球注射技术调研报告》对针头的重复使用情况进行了调查。中国大陆地区针头重复使用率高达83.2%，远高于世界平均水平（56.3%），而中国台湾地区的重复使用率仅有10.8%。而且，值得注意的是，大陆地区有25.7%的糖尿病患者重复使用针头超过10次。

　　在谈到重复使用针头的原因时，大陆地区35.6%的患者是为了省钱，台湾地区这一比例为11.1%。一个胰岛素针头一般3元左右，如果一天打4次，每天的针头费用就是12元，一个月就接近400元。目前，胰岛素注射针头还没有纳入医保报销体系，这些费用对部分患者来说可能是较为沉重的经济负担。

　　2.健康教育尚未到位

　　医保报销并不是患者重复使用针头的唯一原因，健康宣教也起着决定性的作用。在德国，胰岛素注射针头也纳入了医保报销体系，但是德国患者重复使用针头的比例依然很高，根本原因还是健康宣教不到位，患者意识不到重复使用针头的危害。

　　郭教授提到，台湾地区的健康宣教体系相对来说比较健全，在各级医院都配有专门的糖尿病教育者，负责对糖尿病患者进行健康宣教。这样可以使患者获得充分的糖尿病防控知识，从根本上减少胰岛素依从性差的问题，降低并发症的发生率。

　　相比之下，大陆的各级医院一般没有配备专业的宣教人员，医务人员只能利用自己的业余时间对患者进行健康宣教，效果较难保证。不仅如此，很多基层医生对糖尿病健康宣教内容掌握得并不全面。这一点大陆应向台湾学习，设置专业教育人员，加强对糖尿病患者的健康宣教，提高患者的依从性。

　　3.注射部位疼痛

　　疼痛也是患者对胰岛素注射产生抵触情绪的重要原因。以下几点有助于减轻注射疼痛：从冰箱取出的胰岛素注射前应室温回暖，或使用室温保存的胰岛素；如果使用酒精对注射部位进行消毒，需等酒精彻底挥发后再进行注射；使用更短（推荐4mm），更小直径（34G）的针头；不重复使用针头；避免在体毛根部注射。

　　希望临床医务工作者都能掌握正确的胰岛素注射方法和糖尿病健康教育要点，减轻患者对注射胰岛素的顾虑，提高用药依从性，从而使患者更好地注射胰岛素，维持血糖稳定，避免并发症。