用着二甲双胍血糖还是不达标，5个故事告诉你应如何调整治疗方案

　　二甲双胍的降糖效果非常强大，可使糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ ）下降1.0％ ～2.0％ 。但在现实中，吃着二甲双胍的庞大糖友中，血糖依旧居高不下者大有人在，为什么指南与现实差距如此之大？

　　下面我们就用案例的形式，向大家讲解：如何调整二甲双胍的治疗方案，既能血糖达标，用药量少。案例一：血糖不达标，别急着加药

　　指南：二甲双胍为单药治疗的首选。生活方式干预治疗是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

　　现实版：糖友A，女性，85岁，诊断糖尿病后一直应用二甲双 胍1000毫克，每日2次。每天饮食控制（仅甜食和水果控制）和运动控制（每天下午散步半小时），血糖基本达标。

　　1月前因为扭伤了腰，活动量减少，仅有室内活动。血糖开始升高，早餐后血糖达到13.8mmol／L，单药治疗控制不理想，计划加用拜唐苹50毫克，每日3次。

　　达标版：由于其儿子第2天中午才能将拜唐苹送到。经过饮食指导，第2天早餐将往常早餐吃一浅盘带汤面条（1两左右），吃少量咸菜的习惯，改成吃1小碗面条（半两左右），配西红柿鸡蛋汤（全家人吃），吃1个煮鸡蛋，喝1盒牛奶，再测早餐后血糖降至9.2mmol／L，饮食控制效果明显（按餐盘法和血糖生成指数法控制）。

　　以后几天陆续几次测餐后血糖，一直在10mmol／L左右，拜唐苹就未再服用（没拆包装）。

　　小结：药物治疗和生活方式干预缺一不可，病史较短时，简单的饮食和运动控制尚可达标，但随着病史、年龄和病情等因素的变化，单药二甲双胍治疗可能达标困难。

　　但由于饮食控制仍有改善之处，继续单药治疗仍然能够达到良好控制。案例二：血糖不达标，血糖剂量

　　专家共识：临床研究显示，在500～2000 毫克／天 的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。

　　500毫克／天二甲双胍可降低糖化血红蛋白0.6％ ；

　　2000毫克／天可降低糖化血红蛋白２.０％。

　　二甲双胍的最佳有效剂量为2000毫克／天，且与1000毫克或1500毫克 比较，胃肠道反应差异无统计学意义。

　　现实版：糖友B因为担心二甲双胍吃多了，伤胃伤肾，一直吃的是500毫克(1片)，早一片，晚一片，并且今年过完春节后，空腹血糖一直居高不下，到了5月份，空腹血糖达到了14mmol／L，餐后更是达到16～18 mmol／L。

　　达标版：门诊就医后，二甲双胍调整成早2片，晚2片(共2000毫克)，3天空腹血糖由14降至10mmol／L，1周后再次复诊时加强了饮食和运动控制，2周后空腹血糖达到了降至7.4mmol／L，餐后血糖降至9.6mmol／L。

　　小 结：二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，并且最佳有效剂量为2000毫克/天（每日4片，早晚各2片）。

　　此患者担心的药量可能过大问题，本身就是最佳有效剂量，并且没有增加胃肠道的副作用。正确应用后，空腹血糖、餐后血糖均降至基本达标。案例三：二甲双胍服用频率讲究多

　　专家共识：二甲双胍的血浆半衰期为5.1小时，但其同时分布于红细胞储藏室，使得全血清除半衰期达17.6小时。

　　二甲双胍1000毫克，２ 次／天，可维持２４小时有效血药浓度。可根据患者状况个体化治疗，通常剂量1500～2000 毫克／天，分２～３次服用。

　　现实版：糖友C一直吃的是500毫克(1片)的二甲双胍，早、中、晚各1片，因为要一日3次口服，中午在外，经常忘记服药，空腹血糖和餐后血糖就忽高忽低。

　　由于同时吃拜唐苹每日3次，每次1片，餐后的血糖基本达标。但空腹血糖总是在8以上，特别是由于患者晚餐吃的多，第2天的空腹经常到在8～10mmol／L之间。

　　达标版：门诊就医后，二甲双胍调整成早1片，晚2片(共1500毫克)，一周后，空腹血糖达标。

　　小 结：根据二甲双胍的血药浓度特点，每日２次能够保证效果，因此把经常忘记的午餐后二甲双胍停掉，这样服药更简便。

　　但此患者晚餐饭量较大，因此把晚餐后二甲双胍改为2片，一天3片的总剂量没有变化，但更侧重控制空腹血糖，一周后血糖就降至基本达标。案例四：二甲双胍+胰岛素如何调药

　　共识：ＨＯＭＥ 研究对接受胰岛素治疗的2型糖尿病 患者随访4.3年。结果显示：

　　较单纯胰岛素治疗，二甲双胍联合胰岛素治疗能提高降糖疗效，降低胰岛素用量，胰岛素日剂量平均减少（19.63Ｕ），且体重增加更少。

　　现实版：糖友D，70岁女性， 2017年2月１４日就诊时空腹血糖9.2mmol/L，早餐后血糖14mmol/L，糖化血红蛋白9.8%。患者身高158厘米，体重80公斤，病史20年。

　　降糖药物有3种：诺和灵30R早晚分别皮下注射20Ｕ、18U，二甲双胍每次1片每日3次；诺和龙每日3次，每次2毫克；反复发作夜间低血糖，高血糖和低血糖的频繁交替，合并糖尿病神经病变，高脂血症等。

　　达标版：二甲双胍调整为早2片，晚2片(共2000毫克)，其他药物不变。3周后，空腹血糖降至7.2mmol/L，晚餐后血糖降至12mmol/L。

　　此后数月，加强饮食和运动控制，饮食结构应用餐盘法，调整主食、肉蛋奶以及蔬菜的比例和数量；

　　由于之前经常出现前后2天的餐后血糖相差4～６mmol／L的情况，为了控制餐后血糖，用血糖生成指数法，让患者识别什么食物的升糖高（比如稀饭）、什么食物升糖低（比如牛奶）等；

　　由于之前每餐的主食忽多忽少，并且应用胰岛素，造成餐后高血糖和低血糖交替，所以应用碳水化合物计数法的扑克牌让患者反复记忆，使每餐吃的的碳水化合物（重点是主食）相对固定。

　　稳定住餐后血糖后，１个月后实现血糖达标：空腹血糖在５.６～６.３之间，餐后血糖在８.３～１０.0之间。

　　小 结：１年内，患者按照五驾马车的内容：饮食、运动、药物、监测、教育记录，每次患者就诊拿着记录本，医生觉得做的对的打钩，需要改正指出重点讲解。

　　目前胰岛素停用，药物治疗是二甲双胍（格华止）早2片，晚2片(共2000mg)，卡博平每次1片，每日3次，空腹、三餐后均达标，糖化血红蛋白6.8%，体重由80公斤降至70公斤。案例五：二甲双胍+口服药如何调整

　　专家共识：二甲双胍联合磺脲类药物的疗效：二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物可促进胰岛素分泌，两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对2型糖尿病患者病理生理缺陷的特点；不达标的患者，可以联合 ＤＰＰ－４ 抑制剂，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。

　　现实版：糖友E，32岁女性， 2018年4月2４日就诊时，空腹血糖6.4mmol/L，早餐后血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白9.8%。患者身高160厘米，体重126斤（体脂率30%），病史1年，有糖尿病家族史；

　　双腿麻木有针刺感。

　　目前未生育，因职业原因（餐饮），酒量较大，经常啤酒8瓶，红酒1瓶。

　　降糖药物有3种：二甲双胍每次1片每日2次；达美康缓释片每日1次（磺脲类药物）；维格列汀50mg（DPP-４ 抑制剂），每日2次。

　　达标版：针对患者32岁尚未生育，血糖未达到理想控制的情况，干预方案为3种降糖药物不变，加大饮食和运动指导，特别是禁酒。

　　运动按照运动时间、强度、频率、形式这4个要点进行指导。患者办了健身卡，每周5次到健身房跑步，特别加大了运动强度，跑步机速度由时速5～6公里，逐渐提高到8～10公里，增加抗阻运动，如哑铃等器械。

　　5月29日第4次就诊后，体重降至120斤（体脂率由30%降至25%），空腹血糖在５.6～6.1之间，三餐后血糖在6.2～7.5之间，3种口服药中，达美康缓释片停用，其他二甲双胍、维格列汀剂量不变。

　　小 结：二甲双胍联合两种降糖药物不变的情况下，加大饮食和运动指导，1月后体重下降5斤，从体脂率下降的情况看（体脂率由30%降至25%），脂肪总量减少了6斤，胰岛素抵抗的情况大大改善，血糖达到理想控制，已经做好了一个健康备孕妈妈的准备。

　　总 结：这5位吃着二甲双胍，之前血糖居高不下或者控制不达标的案例中，二甲双胍只是进行了最佳剂量的调整（按照指南和专家共识），就诊后先把血糖控制平稳，基本达标后，又按照2型糖尿病防治指南的要求，进行了行为改变指导、饮食、运动、监测血糖和并发症等调整，药物治疗做到了只减不加。

　　最最核心的内容：按照指南，全程应用二甲双胍和生活方式干预！

　　服用二甲双胍，血糖还是不达标的糖友，知道该怎么做了吗？

　　作者：牟利宁

　　山东大学附属济南市中心医院   主任护师

　　济南营养学会秘书长

　　山东省首届健康大使

　　健身教练（国家职业资格证书五级）