糖尿病脑血管病的康复

　　糖尿病脑血管病是糖尿病的一组脑血管部的并发症，从糖尿病患者的死因上看，糖尿病患者的死因主要是各种并发症，其中因脑血管病死亡者大约占10%。目前，糖尿病的医疗费用较高，我国糖尿病患者每年的治疗费用可达到250亿元，其中70%用于慢性并发症的治疗。那么糖尿病脑血管病的康复期治疗有哪些呢?

　　糖尿病脑血管病治疗一：血糖控制

　　如前所述，高血糖加速动脉硬化的进程，因此血糖控制在正常范围或接近正常，将有效的防止再发脑血管病。当脑血管病急性期血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性，随后，大多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。口服药物主要有以下几种：促胰岛素分泌剂：包括磺脲类药物和格列奈类药物。主要刺激胰岛b细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平;双胍类药物：主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。a-糖苷酶抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。格列酮类药物：属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。选择降糖药物要注意以下几点：肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择;联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物;口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗。

　　糖尿病脑血管病治疗二：血压控制

　　急性期过后，如无血管狭窄，血压应控制在正常范围。美国JNC7指出：年龄在50岁以上者，较舒张压而言，收缩压大于140mmHg是更为重要的心血管疾病(CVD)危险因素。当血压为175/115mmHg时即存在CVD的危险，血压每增加20/10mmHg，CVD的危险将增加1倍。一般控制血压可选用钙离子拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂等。

　　糖尿病脑血管病治疗三：抗凝药物

　　阿司匹林的疗效在二级预防中勿庸置疑。2006年AHA/ACC二级预防指南指出：动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌，无限期使用阿司匹林75-162mg/d。推荐阿司匹林长期使用最佳剂量为75-150mg，能使患者得到最大获益而将副作用降至最低。值得注意的是，在脑卒中的二级预防中，ESPRIT实验证实阿司匹林与潘生丁合用要优于单独使用阿司匹林。冠心病患者不推荐使用潘生丁，因口服常规剂量的潘生丁能增加稳定心绞痛患者运动诱导的心肌梗死发生率。同时，ESC指南指出，对阿司匹林有禁忌症的患者，可以使用氯吡格雷替代阿司匹林进行二级预防。

　　糖尿病脑血管病治疗四：康复治疗

　　脑血管病致残率极高，早期系统康复治疗，可以使50-70%的患者获得日常生活活动(ADL)自理能力。早期进行康复治疗，有利于防止废用性肌萎缩等废用综合征的产生，有效地防止肢体挛缩，以及防止或减少非瘫痪侧的肌萎缩。同时在一定程度上解除病人的不安，减少体位性低血压的产生，有效地预防或减少肺部及泌尿系统感染、骨质疏松、褥疮等并发症，缩短住院时间。发病后30d内进行康复治疗均为早期，但以尽可能早地进行为好。脑梗死病人可于发病后2～3d，脑出血病人可于发病后4～5d开始进行康复治疗，这要根据病人病情的轻重做出决定。病人入院后病情的严重程度、是否伴有意识障碍或昏迷、卒中的临床类型、心血管的状况等的正确判断对决定康复治疗开始时间尤为重要。出血性卒中在48h内动态头颅CT观察出血灶是否扩大，脑梗死则应注意是否有再发或进展性卒中。心源性脑梗死14d内10%～20%有再发可能，致死性脑梗死则可能与严重大血管闭塞有关，分水岭梗死或终末区域梗死则可能与颈内动脉的高度狭窄或闭塞致灌注压低下有关。这些情况可以通过MRA，3D-CT，DSA，CT，MRI等现代化检查手段来帮助判别评价。早期康复治疗包括坐立、起立、站立、抗肢体痉挛手法甚至步行及非瘫痪侧上下肢的肌力增强等训练。视病人的情况选择，循序渐进。刚开始时病人易疲劳，一般每日2次，每次训练时间30min之内，逐渐延长训练时间，同时必须注意管理病人的血压及心率，特别是体位性低血压可致脑血流供应减少而加重病情或复发。当血压降低4kPa以上或收缩压上升至24kPa时，则应终止训练，并给予对症处理。心理治疗也同样重要。要进行心理疏导，必要时尚需使用抗抑郁、焦虑药物。

　　糖尿病脑血管病治疗五：纠正高脂血症

　　PARCLE研究纳入了4713名1-6个月内脑梗死、TIA的患者，随即分为阿托伐他汀组和安慰剂组，随访4.9年，发现阿托伐他汀组血LDL明显低于安慰剂组，与安慰剂组对比，显着减少了终点事件(卒中和主要冠脉事件)的发生率，证实阿托伐他汀可显着降低卒中的风险。因此纠正高脂血症对脑卒中的再发有非常重要的意义。其机理与他汀类药物稳定斑块、降低LDL，降低CRP、减轻斑块炎症反应等作用有关。

　　糖尿病脑血管病治疗六：饮食控制、防止肥胖

　　饮食治疗应尽可能做到个体化。依据病人的年龄、性别、标准体重、实际体重、有无合并症及体力活动情况而定。首先制定总热量(按标准体重，而不是实际体重计算)休息时：20—25卡/日/每公斤体重。轻体力劳动(脑力劳动)：25—30卡/日/每公斤体重。中度体力劳动：30—35卡/日/每公斤体重。重体力劳动：40卡/日/每公斤体重。热量分配：25-30%脂肪、55-65%碳水化合物、15%蛋白质，可按每日三餐分配为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。将体重指数(BMI)控制在25/kg/M2以下。戒烟、限制饮酒。

　　糖尿病脑血管病治疗七：治疗同型半胱氨酸血症

　　研究发现，同型半胱氨酸每增高5mmol/L，相当于胆固醇增高20mg/L造成的心血管病危险性，心梗发生率较正常范围高3.4倍。因此，血Hcy测定在北美正逐渐变成像胆固醇一样普及的临床指标。高同型半胱氨酸血症已被确定为脑血管病的一个独立危险因素。大样本流行病学研究显示，轻、中度高同型半胱氨酸血症即明显增加脑血管病危险。多数2型糖尿病患者血Hcy浓度高于正常对照，且与空腹血糖、HbA1C和糖尿病病程相关。高同型半胱氨酸血症患者临床使用VitB6、VitB12和叶酸进行补充治疗，通常在数周后即可将其降至正常。一般用量叶酸5mg，VitB625mg，VitB12 250mg/d，单用VitB6或B12无效，但合用或加叶酸则有效。650mg/d是叶酸最小有效量，维生素治疗可使颈动脉斑块缩小，治疗对病人应该是终生的。尽管维生素干预预防卒中实验认为脑卒中后降低总Hcy水平并不改善预后，但研究者还指出，“基线Hcy水平和预后间有持续和不同等级的联系”。因此建议使用维生素干预治疗。