是介入还是搭桥

　　最近，一直很热门的药物洗脱支架因为发现猝死率高而引起了全世界的震惊，支架的安全性开始受到质疑，并引来多方关注。我们的目光也被引向了冠心病（特别是糖尿病并发冠心病）患者的外科治疗，这是因为糖尿病并发冠心病病人在支架治疗后，往往很快发生血管再狭窄。糖尿病是冠心病的等危症，患上冠心病后，一般治疗方案有三种：药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术，但什么是介入治疗和搭桥手术？哪一项最适合糖尿病患者呢？

　　糖尿病是冠心病的等危症

　　糖尿病是冠心病的等危症，而冠心病是冠状动脉的粥样硬化性病变，最多见的是冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血和心肌梗死。冠状动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，应该看作是一种全身系性疾病，现代医学认为动脉粥样硬化是一种全身代谢紊乱（包括高血糖、高血压、血脂紊乱等）综合征的一种表现。

　　冠心病不能及时治疗出现的最严重危害有心肌梗死和猝死。冠心病的临床表现有三种类型：一是心绞痛，二是心率失常，三是猝死。

　　冠心病、糖尿病、糖尿病合并冠心病者，该如何选择治疗手段

　　冠心病的治疗分三类：药物治疗，外科手术治疗和介入（即支架）治疗，介入治疗介于药物治疗和外科手术之间，主要目的是用支架解决冠状动脉管腔狭窄问题，用外接的管道绕过狭窄部位，达到血运重建和改善狭窄远端的血液供应难题。

　　介入治疗的出现给冠心病患者的治疗带来许多方便。因其创伤小，恢复比较快，容易为患者所接受。但是任何一种治疗都有它的局限性，它还不能完全代替外科手术。如果患者是单支血管病变而且病变是局限的，比较适合做支架。但多支血管病变，特别是关键部位的病变不适合做支架治疗。

　　糖尿病患者在合并有冠心病时，冠状动脉病变往往是弥漫性的。所以，从冠状动脉再血管化解除心脏缺血的治疗方式来讲，对多发性冠状动脉狭窄的病人，单纯介入治疗是有困难的。因为有弥漫性病变的患者没法放支架，支架放在哪，放多少呢？虽然血管中放了几个支架后看上去管腔是通的，但其实支架会影响很多侧枝血管的开通，对心肌供血产生更多的负面影响，其效果并不如想象的那么好。相反，外科手术治疗的效果是肯定的，而不足之处是创伤比较大，围手术期比较痛苦。

　　对于糖尿病患者来说，关键是搭桥后血管的长期畅通，不发生再狭窄，生命才有保障。

　　搭桥手术10年通畅率可达90％

　　在2006年的一个国际心脏病研究会上所做的一个大型的药物涂层支架治疗回顾性调查，发现其猝死率很高，引起了全世界的震惊。所以，现在又开始提倡用裸支架。看来只有长时间应用于临床，才会发现此类治疗的弊病。如今，冠状动脉搭桥手术已经成为常规且定形的手术，虽然中国的起步比较晚，但随着我国冠心病患者的增加，随着技术的完善和医务人员水平的提高，心脏搭桥手术已经是相当成熟的手术。其年死亡率在1％～1。5％，甚至低于1％。如果用动脉做血管材料，血管桥的10年通畅率能达到90％。

　　搭桥手术就是用从患者自身取来的血管，在冠状动脉狭窄的远端和主动脉之间建立一个通路，让狭窄的远端得到比较好的血液供应。一个冠状动脉的直径在2毫米左右，但人工造出这么细的管道很容易被堵塞，所以，最早取的是人的大静脉，大静脉是浅静脉，特别是小腿的静脉比较接近于冠状动脉。但后来又发现大静脉的效果不是很好，80年代末开始取胸廓内或者乳内静脉，口径跟冠状动脉的口径更匹配。还有人用胃网膜动脉，它的口径也比较合适。

　　当然，患者一定要明白：不管是搭桥还是支架治疗，作为治疗冠心病它都只是在缓解狭窄远端心肌的缺血问题，它并不能治疗血管本身的病变，也并不能阻止血管病情的进展。从长远来看，病情肯定会越来越重，桥肯定会堵，只是时间早晚的问题，所以患者本身的代谢状况就成了决定因素。

　　预防应成为一个系统工程

　　糖尿病是冠心病早发高发的一个重要因素，而糖尿病的发生与不良生活习惯、高血糖、肥胖和高血压等因素有关。既然冠心病病变本身是无法控制的，那么我们只能尽量把工作做在前面，帮助病人把不良的生活习惯改掉，纠正或预防代谢紊乱。糖尿病患者会有不同程度的高血压和血脂紊乱，预防是一个系统工程，一定要全面控制，尤其要把血糖控制在比较理想的范围内。

　　高血糖固然是引起血管病变的因素，但波动性高血糖的危害性更大。除了控制高血糖外，一定还要控制血糖波动。而且一定要避免低血糖的发生，因为低血糖的危害更大。另外，对高血糖的控制一定要同时使糖化血红蛋白降到6，5％以下。在降低高血糖的同时还要注意调脂，但高密度脂蛋白升高不一定能降低冠心病的发病率，只有高密度脂蛋白中的有益成分升高才能有此作用。

　　除降低高血压外，糖尿病患者还要使脉压维持在正常范围内。降压一定要平稳，所以降压药一定要用长效制剂，只有这样才能使24小时平稳降压。

（实习编辑：陈静梅）