糖尿病患者如何防治冠心病

　　随着社会经济的发展，生活水平的不断提高，中国已经成为糖尿病发南的大国，糖尿病患病人数高居全世界第二位。糖尿病及其并发症，如冠心病、脑中风、失明等，不仅给患者和家庭造成很大压力，而且给社会也带来了巨大的负担。

　　长期以来对糖尿病的治疗主要以降低血糖为主，但英国的一项大型临床医学研究（UKPDS）结果表明，只片面追求强化降糖治疗虽然可以减少眼底、肾脏等微血管病变，但是并不能显著吔降低心。脑等大血管发生病变的危险性，其原因可能与忽视了对糖尿病患者血脂异常和高血压的治疗有关系。

　　血脂异常是糖尿病患者并发大血管并发症的主要危险因素之一。JKPDS的研究表明糖尿病患者发生冠心病、心肌梗死的危险因素中，第一、第二位分别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平增高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，其次为血压（主要是舒张压）增高和吸烟。不难看出，糖尿病患者血脂异常的治疗在大血管并发症、冠心病的防治中具有重要意义。

　　血脂异常的特点和发病机制

　　2型糖尿病患者的高血糖与血脂紊乱有共同的病因——胰岛素抵抗（IR）。怎样判断是否存在胰岛素抵抗呢？最明显的标志即腹型肥胖。

　　胰岛素抵抗也是代谢综合征主要发病原因之一，因此后者也叫作胰岛素抵抗综合征。那么代谢综合征是什么呢？代谢综合征是一组集肥胖、高血糖（包括糖调节受损和2型糖尿病）、血脂异常和高血压等多种代谢危险因子于一身的症候群，它们常常伴随出现。

　　糖尿病患者的血脂异常，多表现为甘油三酯（TG）增高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。尽管血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可正常或轻度升高，但在甘油三酯增高的情况下，它的结构发生变化，也会促进胆固醇在血管壁沉积，激发一系列动脉粥样硬化病变的变化，产生冠心病。

　　调节血脂对防治冠心病有什么意义？

　　近年来国际上有关调脂药物治疗的里程碑式研究发现，调节糖尿病患者的血脂水平，首要是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，伴随的冠心病事件（心肌梗死、猝死）发生率显著降低。同时发现糖尿病患者接受调脂治疗的收益比非糖尿病患者更明显。

　　除了有效的降低胆固醇外，降低糖尿病患者的血清甘油三酯和提高高密度脂蛋白胆固醇水平也有利于减少冠心病事件的危险性。

　　糖尿病伴血脂异常的治疗原则

　　糖尿病伴血脂异常的病人应在控制好血糖水平的同时进行积极有效的调脂治疗。调脂治疗包括治疗性生活方式改变（TLC）和药物治疗两大类。

　　TLC包括合理饮食、减肥、运动和戒烟。合理饮食首先要限制每日总热卡摄入，要多食富含粗纤维食品，要求总脂肪酸的摄入量低于每日总热量的30％，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，每日总胆固醇摄入量要少于300mg。

　　药物治疗血脂异常是在

　　TLC的基础上，降低低密度脂蛋白胆固醇水平作为治疗的首要目标，首选他汀类药物，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、血脂康胶囊等。但如甘油三酯（TG）水平>5．4mm01／L（500mg／dI）时有发生急性胰腺炎的危险，应严格限制脂肪的摄入和控制血糖水平，首选或在他汀类基础上加用贝特类（如非诺贝特）或烟酸类，尽快将TG降至安全水平。

　　如果糖尿病患者已发生了冠心病，无论LDL-C水平如何均应使用他汀类；伴发高TG或HDL-C，应考虑他汀类与贝特类或烟酸合用，以全面纠正血脂异常，减少再发冠脉事件的危险。联合用药时要特别注意药物的不良反应，特别是肝功能异常，以及增加肌病和横纹肌溶解的危险性。

（实习编辑：陈静梅）