糖尿病治疗的新认识

　　随着长期大量临床实践资料的积累和证明，发现有些观点和方法以往认为是正确的，现在看来与临床结果并不一致，需要做出新的认识，提出新的改进方法。

　　一、糖尿病治疗的前移

　　防治对象需要前移到糖耐量正常人群

　　以往对糖尿病的防治重点放在已经检查出空腹血糖受损和餐后糖耐量减低的人群，以进行行为干预或药物治疗。实践证明，一旦进入糖耐量受损阶段再治疗已经为时过晚了。美国曾对糖耐量减低人群进行生活干预，每天运动30分钟，使体重下降7％，使糖尿病危险性事件才下降了58％。还有1/3的患者不可避免地要发展为糖尿病。因而，专家建议，把预防对象再向前移到糖耐量正常的人群。

　　防治对象从成人前移到青年和儿童

　　2型糖尿病的发病年龄正趋于年轻化。美国12～19岁青少年糖尿病发病率，20世纪80年代比60年代增加了6倍，2000年报告青少年2型糖尿病患病率已占糖尿病的1/3。日本儿童糖尿病以发病率以平均每10年翻一番的速度增长。德国12～18岁的孩子2型糖尿病患病率达1%。我国2万人的调查结果是0.5%。美国科学家预言，若不采取积极措施，2000年以后出生的人，将有1/3在其后的一生中会发生糖尿病。太平洋岛国瑙鲁，肥胖和糖尿病发病率居世界第一，约50%的人患有糖尿病，其中一半是儿童。平均寿命55岁。因此对儿童2型糖尿病的防治已成为重要课题。肥胖是儿童2型糖尿病的土壤。因而减少肥胖是预防儿童2型糖尿病的根本。由此看出，糖尿病正在向儿童、青少年蔓延。必须引起全社会和家长的高度重视。1型糖尿病患者中约有5%～10%可能由感冒或病毒感染引起。儿童患感冒、拉肚子后容易诱发1型糖尿病。同时发现约有50％的1型糖尿病患者在发病前有过呼吸道感染、腹泻等病史。糖尿病多在感冒、腹泻后2～4周左右发病。因而，家长要提高防范意识，对患感冒或腹泻儿童病愈后要观察1个月，每周测血糖1次，如要有变化尽早就医。此外，１岁左右的婴幼儿，过早地喂牛奶、淀粉类食物也可能导致1型糖尿病发生。应该给孩子少吃高糖类食物。

　　防治对象从有家族病史人群前移到无家族病史人群

　　我国1988～1996年对15岁以下的1型糖尿病病例进行了回顾性的登记。调查人数900余万，发现1型糖尿患者883例。发病情况每10万人每年发病0.59人。国外调查2型糖尿病，有家族史者25%～50%。我国调查有家族史为7%～17%。可见，80%以上的患者没有家族史，因而，应该把糖尿病防治对象前移至无家族史人群。专家提醒，对于年龄大于45岁、肥胖、高血压、高血脂、脂肪肝、分娩巨大婴儿的妇女都应作为重点防治对象。大量资料证明：肥胖60%，冠心病34%～66%，高血压40%～50%患有糖尿病。尽管他们没有糖尿病家族史，糖耐量是正常的，也应该对他们进行糖尿病知识教育，定期空腹和餐后2小时血糖检查，进行正规有效的减肥、降压、降脂治疗，每年检测空腹和餐后血糖2小时各一次。

　　糖耐量减低的药物治疗需要前移

　　以往认为生活干预可以作为一种单独的治疗手段，治疗早期糖尿病和糖耐量减低。实践证明，大多数患者只用生活干预是不能把血糖控制在理想目标的。而且还耽误了宝贵的治疗时间。因而提出，在生活干预的配合下，早用药、早联合、早用胰岛素的三早策略。美国研究显示，2型糖尿病发病有两个阶段，第一阶段：从糖耐量正常演变为糖耐量减低，在此阶段胰岛素抵抗起主要作用。第二阶段：从糖耐量减低恶化为糖尿病，在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用。所以胰岛素抵抗是2型糖尿病发病初期的基本因素。所以，早期治疗首选不会导致低血糖的抗糖药为主，如二甲双胍、噻唑烷二酮类药、α-葡萄糖苷酶抑制剂，以后再联合使用降糖药，如磺脲类、格列奈类和胰岛素。

　　胰岛素治疗适应证需要前移

　　随着对于2型糖尿病发病机制的深入研究，人们逐渐认识到：以往那种把胰岛素视为口服降糖药完全失效后的最终手段是消极的、不可取的。研究发现：糖化血红蛋白越高空腹血糖在其中所占的比重也就越大，因此，美国糖尿病学会提出先控制空腹血糖，然后再控制餐后血糖的治疗策略。建议，在口服药失效后，糖化血红蛋白＞7％或者空腹血糖＞10mmol/L，无论有否并发症，均应早用胰岛素。但是，早用不等于全用，总体说来需要使用胰岛素的人还是少数。对于那些初期发病者，如果使用饮食、运动或药物治疗，各时段血糖皆能达标，糖化血红蛋白＜6.5％者，以及那些特别肥胖、高胰岛素血症和严重胰岛素抵抗患者，还是要先行减肥、用胰岛素增敏药，暂时不用胰岛素治疗。西方国家2型糖尿病胰岛素使用率已达到50％，而我国还不到10％。

　　降脂治疗适应证需要前移

　　英国对2835例胆固醇不高的2型糖尿患者，分为两组，甲组服用阿伐他汀10毫克1次/日，乙组服用安慰剂，观察两年。结果，甲组比乙组心血管风险事件下降37％，脑卒中下降48％。由此可见，糖尿病治疗只降血糖是不够的，还需调脂、降压。因为糖尿病是代谢病，不可避免地会伴有血脂、血压的增高，暂时的胆固醇不高也可能是一种假象。因而，对于糖尿病患者，即使胆固醇不高也应早用调脂治疗，以保护心脑血管，使其少受损害。

　　降压治疗标准需要前移

　　以往血压大于140/90mmHg才需要治疗。50多年前，国外的保险公司，就对35岁以上男子连续监测血压20年，结果发现，血压120/80mmHg的死亡率为1的话，血压在140/90mmHg的死亡率上升为2.1；血压在160/95mmHg的死亡率则为2.5。美国研究发现，血压在115/75mmHg时，血液对血管的冲击损伤开始增加，血压130/85mmHg比115/75mmHg的人死亡率将高出1倍，因此，把血压120～139/80～90mmHg定位高血压前期，我国则定为正常高值。并提出降压治疗标准要前移，血压在130/85mmHg时就需要治疗的建议。

　　白内障手术时间需要前移

　　实践证明，白内障药物治疗是无效的，唯一办法是手术复明。过去认为只要有生活视力就不需手术。现在提倡手术时间应适当提前，理由是：①白内障成熟后不及时手术，由于晶体膨胀，前房变浅，容易引起青光眼、葡萄膜炎等严重并发症，到这时再手术，效果较差。甚至失去手术复明机会；②糖尿病白内障往往合并视网膜病变，早做手术后提高视力，可以尽早发现眼底病变，进行激光治疗；③白内障往往是双眼发病，一眼失明后，就应该早做手术，不要等双眼失明后再手术，那样会影响生活质量。

　　二、糖尿病治疗的后延

　　把糖尿病及并发症的治疗后延到康复治疗

　　康复医学包括康复预防、康复评定和康复治疗。糖尿病是导致肢体、视力、听力、生活能力和脑力障碍的重要原因之一。在临床治疗阶段就应该进行吃饭、穿衣、洗浴、整容、大小便等生活训练；步行、轮椅操作、床上移动、上下楼梯等移动训练；文化、娱乐、游戏活动等智力等训练。这些训练方法住院期间有医生和护士指导，出院后要教给家属进行。

　　把对本人的防治后延到对子孙后代的防治

　　正常人患糖尿病的几率为1％~5％，但糖尿病患者子女的患病几率则为7％~17％，由此可见糖尿病确实存在着一定的遗传因素。但是随着生活水平提高，活动量的减少，食物摄入过多导致肥胖，这才是导致糖尿病发病率越来越高的主要原因。因而，我们不仅治疗患者，还需要对其子女进行糖尿病教育，嘱其子女每年检查空腹和餐后血糖1～2次，克服不良生活习惯，适量运动，戒烟限酒，控制饮食，预防肥胖，以减少糖尿病的发生。

（实习编辑：李贺）