超声消融术 保住两条腿

　　病例

　　吴大爷20年前患了糖尿病,血糖一直都在10.0mol/L以上,但他一直没当回事。最近,吴大爷双下肢冰凉、麻木,稍一活动就双腿疼痛。小脚趾前些日子让重物砸裂,半个月也没愈合。经系统检查,吴大爷被确诊为糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足。他吃了很多药,症状不但没缓解,还有加重的倾向。后来在我科接受了血管内超声消融术辅以微小球囊扩张术治疗,半个月后上述症状完全缓解,破溃的小脚趾在1个月后也完全愈合。

　　解读

　　糖尿病足是中老年糖尿病患者的常见并发症之一,发展快,病情重,截肢率高,其主要原因之一是股浅动脉、腘动脉及腘动脉以下中小动脉闭塞及微血管闭塞。目前使用传统的内科药物治疗效果不太理想。我科自2000年2月起,在国内外首家应用超声消融术治疗糖尿病足,重建中小动脉流出道,临床效果显着。

　　血管内超声能有效消融血栓和斑块

　　血管内超声消融术优于其他血管成形术的原理在于超声波有识别动脉壁与阻塞性硬化斑块和血栓的能力,利用空穴裂解机制和机械破碎作用,有选择地消融血栓和斑块,而且不损害血管壁。

　　超声消融术结合球囊扩张术效果更好

　　单纯超声消融重建的流出道比较狭窄,难以保证长时间下肢动脉供血。随着时间推移及医学的发展,逐步将超声消融术辅以最新的介入技术对糖尿病足进行治疗,在超声消融对完全闭塞动脉重建流出道基础上,进行不同程度的球囊扩张,明显扩张了单纯超声消融后狭窄的动脉。首先用动脉内超声消融开通了动脉流出道,为确保扩张球囊进入动脉真腔创造了条件,减少了动脉假腔内球囊扩张造成动脉破裂的发生,同时降低了动脉急性闭塞的发生。糖尿病足静息痛和足趾坏死是下肢缺血所致,经超声消融和球囊扩张后,再通了闭塞的动脉,改善了下肢微小动脉供血,症状很快得到缓解。

　　不同情况采用不同手术方案

　　首先,我们需要对糖尿病合并下肢动脉闭塞患者进行下肢动脉CT造影,确定动脉闭塞的部位和闭塞范围。调整血糖至正常水平后,择期进行手术治疗。股浅动脉有搏动者可采用经皮股动脉穿刺法,首先插入超声消融导管进行动脉内超声消融,然后对仍有狭窄的动脉进行球囊扩张。重度闭塞者合并股浅动脉闭塞者可采用股动脉小切口插入法,通过股动脉穿刺插入消融导管,在血管造影监视下进行血管内超声消融。经血管造影证实消融导管接触到完全闭塞部位后,释放超声能量。同时,缓慢地前后移动超声消融导管,并逐渐向闭塞远端延伸。术前按100单位/公斤体重静脉滴注肝素一次,术后按800～1000单位/公斤体重静脉滴注肝素1周,出院后长期服用西洛他唑和阿司匹林。

　　迄今为止,我科共实施此类手术600余例,手术成功率达94%。术后造影当时就可以看见通畅的血液流出道,显示手术血管通畅;术前小腿皮肤温度平均30℃,术后1周平均达到33.7℃,温度上升明显,患者自我感觉温暖。术后2周,足趾坏疽好转率达84%,静息痛缓解者达89%。

　　少数患者出现术后再闭塞

　　临床有少数患者在术后发生了动脉流出道重建后再闭塞,这可能与糖尿病足末稍血管普遍闭塞、动脉流出道阻塞继发血栓有关。分析原因可能是:①血糖控制不稳,未能监测血糖,也未严格控制饮食;②未按医嘱按时服用抗凝及血管扩张药物;③持续吸烟,导致血管反复受累痉挛、闭塞。为防止消融后动脉再闭塞,术后可以直接辅以药物溶栓,避免超声消融后微血栓引起侧枝循环急性闭塞。

（实习编辑：李贺）