糖尿病足病大搜救

　　典型病例

　　在某医院的外科病房，年仅45岁的崔女士，10年前就患上了2型糖尿病，一直通过口服降糖药控制血糖。不久前因足部有酸麻感，到了一家不正规的门诊部进行按摩推拿，治疗后没几天．右足部出现破溃，随即红肿、发热。在某大医院经头孢三代抗生素抗炎治疗后症状仍逐渐加重，右小腿下段及踝、足部高度红、肿、热，其中两个足趾发黑坏疽，足背、足底多处溃破，每日渗出脓液约400毫升，同时伴有恶臭。因该院拟予行“小腿截肢术”乃来北京中医院求诊．要求保住右足。

　　入院查体：白细胞2万／mm3，明显升高，空腹血糖12．7mmol／L，彩超提示下肢无动脉硬化闭塞。治疗：改用人胰岛素强化控制血糖；根据溃疡分泌物的细菌培养及药敏试验予相应抗生素治疗；局部中药泡洗(清热解毒、活血利湿)，并行纵行扩创加蚕食清创术，逐渐清除坏死的足趾、筋膜组织；泡洗后敷上化腐生肌的中药。经一个半月治疗，患足愈合，虽避免了截肢，但医药费却花去了近5万元。

　　在临床工作中发现，尽管许多病人因为足的问题耗费了大量钱财，但最终却还是落得个截肢的下场。而造成足溃疡和感染的“导火索”就是一些被人们忽略的“小事”。在此，王主任列举了一些在临床工作中所遇到的惨痛病例：

　　病例一：白女士，患糖尿病4年，平时足部没有感觉，没有系统治疗。某日，被钉子扎伤两个足趾，很快感染、红肿、全身发热等，住院4个月，采用大量注射抗菌素，输入白蛋白，局部换药等治疗手段，花费4万多元才治愈。

　　病例二：曲先生，患糖尿病两年，从来没有系统治疗。某日洗脚，盆中放置热水后就伸足进去，造成双足部皮肤烫伤脱落。在医院经过两个月治疗，作植皮手术后才愈合。

　　病例三：刘老先生，患糖尿病多年，合并高血压、脑血栓等。因足部外伤后用纱布包扎，干燥后家人撕去纱布时造成大片皮肤破损、坏疽，最后截去足。

　　病例四：庚女士，患糖尿病10年，有肾病、高血压病和贫血等。因左足趾脚气而引起感染，并迅速蔓延，一个月后累及全足，以至第2、3、4趾呈黑色，截除坏疽的3、4趾，清除足背大片坏死组织，经过5—6个月溃疡才基本愈合。

　　健康之行，始于足下

　　什么是糖尿病足?糖尿病足对我国糖尿病患者的影响如何?我国的糖尿病足及其相关专业的学者如何贯彻今年世界糖尿病日口号?就这些问题，本刊记者(以下简称：记)采访了中华医学会糖尿病学分会足病学组组长、中华医学会内分泌学会委员、国际糖尿病足工作组成员、欧洲糖尿病学会足病学组发起会员、中国人民解放军第306医院副院长兼糖尿病中心主任许樟荣教授(以下简称：许)。

　　记：许教授，今年世界糖尿病日的口号是“糖尿病与足保护”，请您谈谈什么叫糖尿病足，为什么世界卫生组织和国际糖尿病联盟要提出这样一个口号?

　　许：糖尿病足是指糖尿病患者由于下肢缺血和／或周围神经病变所导致的足畸形、溃疡或坏疽等症状，严重者需截肢。在许多国家，糖尿病足的问题非常普遍。足溃疡是最常见的糖尿病足病变，其他的糖尿病足病变还有夏柯氏关节等。国外的调查显示，80％以上的下肢坏疽是由于溃疡引起的，坏疽的足一般需要截肢。糖尿病患者中约15％的人会发生足病变，轻者表现为皮肤溃疡，重者发生足坏疽或严重的关节畸形，患者的生活能力受到了严重限制。1996年，我作为澳大利亚政府派出的医疗队成员，到斐济和基里巴斯帮助培训当地的糖尿病专业人员，发现当地有的糖尿病患者得病才5年，就已经因为糖尿病足溃疡和坏疽而被截肢。

　　糖尿病足患者往往是老年人，合并多种糖尿病并发症或其他疾病，治疗困难。因为这些患者住院时间长，医疗费用高，而且有些患者溃烂的足有很难闻的气味，同病房的其他患者有意见，加之医疗护理的工作量大，治疗效果却不是很理想，因而个别医院就不愿意收治糖尿病足患者。

　　糖尿病足的医疗费用的确巨大。美国一年的糖尿病直接和间接的医疗费用高达1000亿美元，这些花费中约有1／3到一半是用在糖尿病足方面。在我国，根据中华医学会糖尿病学分会足病学组去年组织的全国14家三甲医院的调查，糖尿病足患者的平均住院日是26天，平均住院费用为1．5万元，这个费用大约是糖尿病患者平均住院费用的4倍。如果家里有一名严重的糖尿病足溃疡患者，或者有一位被截肢的糖尿病患者，不仅患者本人痛苦和医疗花费巨大，还牵涉到一系列的问题，如日常生活可能需要别人照料、看病需要人陪护等。所以，糖尿病足给患者及其家庭乃至全社会造成的经济负担是相当沉重的。

　　尽管糖尿病足治疗困难，医疗费用高，但有效的预防大约可以使截肢率下降50％以上。所谓预防有效，首先要做到的就是无论是医务人员还是患者，乃至全社会都要提高认识，明白糖尿病足虽是一种严重的致残率高、死亡率高的糖尿病晚期并发症，但又是可以有效预防的并发症。欧洲在上世纪90年代初就提出了口号，要求将糖尿病截肢率降低50％，事实证明，这个目标是可以达到的。我想，这就是为什么世界卫生组织和国际糖尿病联盟将今年的世界糖尿病日口号定为“糖尿病与足保护”的原因。从去年开始，世界各地都相继举行了贯彻这个口号的活动。为此，世界卫生组织和国际糖尿病联盟联合出版发行了《糖尿病与足保护一世界范围内的行动》一书，在印度、巴西等发展中国家举办了糖尿病足医师的培训与国际糖尿病足临床指南的推广，去年9月举行的欧洲糖尿病学会年会安排了糖尿病足的专场大会学术报告，今年5月的美国糖尿医学会年会以及今年10月举行的国际糖尿病联盟亚太区大会上，均有糖尿病足的专场学术报告和新闻发布会。

　　记：造成糖尿病足的原因是什么呢?

　　许：造成糖尿病足的原因主要来自三个方面：周围神经病变、下肢血管病变和感染。

　　1．周围神经病变是糖尿病最常见的并发症。病程5年以上的糖尿病患者中合并周围神经病变的高达一半以上。当然，这也取决于诊断的手段。诊断周围神经病变的技术越是敏感，检出率就越高。神经病变使患者足的感觉减退或消失，使足的肌肉萎缩，一方面导致患者的足发生畸形而容易受到损伤，另一方面又由于足部感觉减退而不会对一些不合适的因素进行调整，如袜子过紧和鞋子过小、洗脚水过烫等。神经病变还可以造成皮肤营养不良，皮肤干燥甚至开裂；造成局部压力的改变，有的患者足底局部会形成厚厚胼胝（即过多的角化组织，俗称老茧，鸡眼)。当人行走时，这种胼胝部位受到的压力明显增大，胼胝下的软组织就可以出血损伤，甚至出现溃疡，严重的会出现合并感染．蔓延到骨组织，造成骨髓炎。

　　2．缺血则使已经有溃疡的足难以恢复。溃疡的愈合需要足够的氧和营养物质，血液循环不良会使有病变的足“雪上加霜”，因而下肢缺血本身又是造成皮肤溃疡(即所谓的缺血性溃疡)的原因。之所以这样说，是因为足是承担全身压力最高的部位，局部皮肤肌肉长期处于严重的缺血缺氧状态就容易破溃且不容易修复。病程超过5年以上的糖尿病患者，尤其是高血糖未得到良好控制，合并高血压、心脑血管病变、严重肾脏病病变、血脂紊乱和吸烟者，往往就有下肢动脉狭窄或闭塞。这些患者在行走时可以因为局部缺血而出现下肢肌肉酸痛，严重者行走不到百米，就因为下肢疼痛而需要休息。更严重的下肢血管病变可以造成患者因为下肢疼痛而夜不能寐。据2002年的全国性调查显示，我国18岁以上成人的高血压患病率高达18．8％，老年人中有一半人患高血压病。糖尿病足病患者的高血压患病率在70％以上。另外，约有3／4的糖尿病患者有血脂紊乱，同时吸烟率较高．这些都是造成我国糖尿病患者下肢血管病变普遍而又严重的原因。

　　3．糖尿病患者，尤其是病情控制不好者，体质差、抵抗力弱、容易被感染。据解放军第306医院调查，80％以上的糖尿病足患者至少合并一种糖尿病慢性并发症。这些患者一旦发生足的感染，往往难以控制，抗生素用药时间长，花费大而疗效差。糖尿病患者有时仅仅是足部起个水疱，就可以并发局部感染，严重者则需要截肢(趾)。我在1 986年曾见过1例老年糖尿病患者，他因为怕冷而将足靠在暖气片上，造成足趾皮肤烫伤，经过治疗后，烫伤引起的皮肤破溃已经痊愈，但因为在某医院换药时，换药护士将已经结痂痂皮撕去，结果再发溃疡、感染，最后足趾坏疽而截掉，在治疗过程中该患者还发生急性心肌梗死。幸而他在我科住院两个多月，经精心治疗后才痊愈出院。

　　尽管造成糖尿病足的原因主要是以上三方面，但也有因对糖尿病足的严重性和危害性认识不够，小错酿成大祸的。前不久，解放军第306医院内分泌科门诊接诊了一位患者，他的一个足趾皮肤破溃并开始发黑，劝他住院治疗，遭到拒绝。一个月后该患者再来就诊时，整个足发黑而且感染严重，最后入院不久即病逝了。还有的患者有严重的下肢血管病变，但又不肯戒烟，结果治疗效果很差．导致病情恶化。当然，也有医护人员治疗、换药不到位的情况发生。经常看到这样的患者，本来仅仅是一个溃疡，结果是越治越差，花了许多钱，遭了许多罪，病情却持续恶化。这里既有医护人员的因素，也有患者的原因。所以，贯彻世界糖尿病日“糖尿病与足保护”的口号，不仅仅是医务人员的责任，也是广大糖尿病患者的需要。

　　记：根据什么来判断糖尿病足病变的严重程度呢?

　　许：依据糖尿病足的病因、性质以及病变组织的范围及严重程度来决定。

　　按照病因可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性三类。不伴有明显缺血的足溃疡，多以合并感染为主，其溃疡相对容易痊愈。但缺血严重的溃疡在没有改善局部缺血之前，溃疡很难愈合。美国德州大学的临床调查告诉我们，截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加：非感染、非缺血的溃疡，随访半年期间无一截肢；一旦溃疡深及骨组织，其截肢率高出11倍；若感染、缺血并存，其截肢率增加近90倍。