老年病友更需要“优待”

　　随着社会经济的发展和人民生活的改善，我国居民的人均寿命逐渐延长，但与此同时，糖尿病的患病率也在迅猛增加，其中，老年糖尿病病人约占整个糖尿病人群的40％左右。据1996年全国糖尿病调查，60岁以上的老年人群2型糖尿病的患病率达11．34％，远远高于同期的糖尿病平均患病率(3．2％)，此外，还有11．62％的糖耐量受损(1GT)。另据上海市2001年的调查，60岁以上老年糖尿病的患病率已升至18．7％，呈明显的逐年上升趋势。目前，糖尿病已成为老年人除心脏病、癌症之外的第三大死亡原因，老年人患糖尿病已成为人们关注的严重的社会和公共健康问题。

　　老年糖尿病的临床特点

　　1．症状不典型，容易被漏诊

　　老年糖尿病病人起病隐匿，症状轻微，缺乏典型的“三多一少”(多饮、多尿、多食及体重减轻)症状，很多病人无口渴、多饮症状，仅仅表现为不明原因的乏力、消瘦，有的患者甚至没有任何症状，许多病人都是查体时被偶然发现的。

　　2．以糖尿病并发症为首发症状

　　许多老人患糖尿病多年却不知，直到出现了并发症才去医院。有的因视力障碍就诊于眼科，有的因浮肿、尿蛋白阳性就诊于肾病科，有的因下肢坏疽或疖肿不愈就诊于外科，有的因冠心病就诊于心内科，有的因外阴瘙痒就诊于妇科，有的因昏迷就诊于神经科等，经过检查才知道病根都是糖尿病。

　　3．心脑血管并发症多

　　老年人本身就是心脑血管病的高发人群，如果合并糖尿病，心脑血管病发生率将增加三倍以上。现已证实：早在糖尿病前期(即糖耐量受损阶段)，病人就已存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症、脂代谢紊乱、高血压等心血管疾病危险因素，糖尿病心血管并发症甚至可出现于糖尿病确诊之前。有资料显示：老年糖尿病的冠心病发生率达34．7％—66.6％，脑血管疾病发生率为20．4％—24．6％，约3／4的老年糖尿病病人最终死于心脑血管并发症。

　　4．容易发生高渗性昏迷和乳酸酸中毒

　　老年糖尿病病人在某些应激状态下（如感染、手术、呕吐、腹泻、急性脑卒中等)，血糖迅速升高，渗透性利尿失水较多，而老年人由于下丘脑口渴中枢不敏感，进水量不足，病人因脑组织严重脱水而导致高渗性昏迷，临床上常被误诊为脑卒中而收治于神经科。鉴于此，遇到老年人出现昏迷时，不要只想到脑卒中，一定要常规检查血糖，排除本病。老年人由于血液循环较差，组织缺血、缺氧，葡萄糖无氧酵解，乳酸生成增多，又由于肝肾功能减退，乳酸清除减少，因此，在某些诱因的作用下(如服用“双胍类”药物)容易导致乳酸酸中毒．病死率高达40％—60％。

　　5．低血糖易感性高、危害严重

　　老年糖尿病人由于自主神经受损，交感神经对低血糖的反应减弱，无症状性低血糖较为多见，不易被及时发现，而直接导致低血糖昏迷。另外，低血糖可兴奋交感神经，使心率加快，血管收缩、血压升高，进一步加重心脑缺血，诱发急性心梗和脑血栓形成。此外，长期处于低血糖状态，还可引起病人脑功能障碍及痴呆症。

　　老年糖尿病的血糖控制目标

　　DCTT和UKPDS的研究显示，严格的血糖控制(即强化治疗)可以预防和减少糖尿病的并发症，但对老年糖尿病患者未必适合。这是因为，一方面，血糖控制越严格，低血糖风险就越大；另一方面，考虑到糖尿病慢性并发症的出现需要一个较长的过程，因此，老年糖尿病患者的血糖控制标准可以适当放宽一些，以空腹血糖<7．0mmol／L，餐后2小时血糖<10．0mmol/L为宜；对有并发症，生活不能自理者，空腹血糖<8．0mmol/L，餐后2小时血糖<12.0mmol/L也是可以接受的。

　　老年糖尿病的治疗

　　1．饮食治疗：适当限制食物的总热量，每顿7—8分饱即可，进食宜少量多餐，主食多选粗粮、杂粮，多吃蔬菜，增加纤维素，尽量吃鱼虾、蛋、奶等优质动物蛋白，少吃煎炸食品及花生、瓜子等坚果类零食．饮食宜清淡，不甜不咸，戒烟限酒。

　　2．运动疗法：老年糖尿病病人在运动前先要做一次全面体检，了解病人心肺功能状况，以便确定病人是否适合运动。有氧运动项目(如快步走、健身舞、慢跑、骑自行车等)比较适合于老年人；运动应在饭后一小时开始，每次活动时间不少于半小时，每周不少于五次；运动后每分钟的心率掌握在“170-年龄”上下为宜。运动要求循序渐进，量力而行，持之以恒。

　　3．心理治疗：老年人由于糖尿病所带来的心理恐惧、健康伤害和经济压力使其情绪更加低落甚至自暴自弃，这种情绪波动会导致肾上腺激素分泌增加，使血糖升高、病情加重。因此，耐心细致的关怀教育，解除病人的心理负担，对于保持病情稳定十分重要。

　　4．口服降糖药：与非老年糖尿病病人相比，老年糖尿病病人的用药具有一定的特殊性：①老年人往往有肝肾功能下降，因此，尽可能选择对肝肾无毒副作用的降糖药。糖适平、诺和龙主要是经过胆道排泄，拜唐苹不被肠道吸收，因此，这些药物比较适用于老年人，尤其是合并轻度肾功能不全者。另外，二甲双胍在病人有肝肾功能不全、心衰、缺氧的情况下，容易导致乳酸酸中毒，因此，有上述情况的老年人应禁用。②不宜选用长效、强效的促胰岛素分泌剂(如优降糖、消渴丸)，以免导致严重的低血糖。尽可能选用半衰期短、排泄快的短效药物(如诺和龙、唐力)．因其起效快，作用维持时间短，既能很好控制餐后血糖．又不易引起低血糖。③老年糖尿病患者应慎用β—受体阻滞剂．因其可掩盖低血糖症状，使低血糖难于察觉。④早期联合用药。当治疗量的单一药物不足以控制病情时，不可盲目增加药量，应及早采取联合用药，这样既可使药效增加，又可以减少药物的毒副作用。⑤老年人往往身患多种疾病，用药品种多而杂，在选择降糖药物时，要注意彼此间的相互影响。例如，β—受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素可削弱降糖药物的作用，而水杨酸盐、消炎痛、磺胺类药、氨茶碱等可增强磺脲类药物的降糖作用。⑥老年患者近记忆力较差，应尽量减少服药的种类及次数，以增加患者对服药的依从性。⑦胰岛素增敏剂(如文迪雅、艾汀等)具有保护B细胞功能和增强胰岛敏感性等功效，临床应用日趋普遍，其不良反应是水钠潴留及浮肿，因此，合并心衰的糖尿病病人应禁用。

　　5．胰岛素治疗：老年糖尿病病人应用胰岛素的指征与一般糖尿病病人基本相同，常用于以下情况：①严重应激状态如感染、心肌梗死、外科手术等；②有严重肝肾功能不全及血管并发症者；③口服降糖药效果差，血糖控制不佳者。由于老年人应用胰岛素比青年人更易产生低血糖，并容易诱发严重的心血管意外事件．因此，在选择胰岛素治疗方案时，应当安全第一，减少低血糖发生。老年人一般采用胰岛素联合口服降糖药，即睡前注射中效胰岛素，白天用口服降糖药；或者采用早、晚一天两次注射预混胰岛素(如诺和灵30R、诺和锐30R)．剂量一般是早餐前2／3，晚餐前1／3，要求常规睡前少量加餐以防止夜间低血糖。胰岛素应从小剂量开始，每次调整幅度不宜太大。

（实习编辑：吴伟棋）