“根治”糖尿病：手术台上的争端

　　争议：当外科遇到内科

　　相比于中国5000万糖尿病患者，1100例接受手术治疗的病人简直如同九牛之一毛。这项手术登陆中国已有4年之久，是什么原因阻碍了它的开展、以至于迄今它还停留在如此有限的范围内?

　　来自内分泌界的质疑

　　“外科减肥手术有严格适应证，并不是任何人都适合做。”针对“外科手术治疗糖尿病”这一“新生事物”，在接受本刊采访时，来自上海长海医院内分泌科的邹大进教授首先发难，“适合接受手术的患者，第一要年轻，第二必须是非常肥胖的患者，第三必须是药物治疗无效的。现在这个手术技术仍不成熟，而国内的个别媒体有炒作的嫌疑。”

　　北京协和医院内分泌科的向红丁教授则明确表示：“这个手术主要适用于重度肥胖、胰岛素抵抗也很严重的患者。肥胖和糖尿病的关系特别密切，如果糖尿病已经非常严重，并且其他治疗措施又没有什么效果，这样的病人才可以做这种手术。对于大多数糖尿病患者来说，是不适合做这种手术的，也没有必要。不要认为糖尿病患者做手术肯定就能好。”

　　北京同仁医院内分泌科的杨金奎教授从糖尿病发病机理的角度谈了他的观点：这种手术只针对那些非常肥胖，但胰岛功能还可以的病人。对于一些初发的糖尿病病人，如果是以极度肥胖为特征，把这些病人的体重降低下来，可能会缓解病情。因为本身这种病人的血糖也不是太高。极度肥胖的人出现2型糖尿病，可能与胰岛的负担过重、脂代谢异常、胰岛素分泌异常有关。如果让2型糖尿病中一些消瘦的人或不太胖的人来做这种手术，肯定就没有效果。因为他们的问题不在于极度肥胖。 “一般的建议是，体质指数(BMI)至少是35以上的2型糖尿病病人，可以考虑接受减肥手术治疗。减肥手术对于这些病人可能的确是有用的，但1型糖尿病病人肯定是不适合的。”

　　据了解，美国国立卫生研究院颁布的指南规定，BMI≥40公斤/米2的人，才能做减肥手术。

　　对于减肥手术的安全性，专家也表示了忧虑。邹大进教授认为，减肥手术的确可能有一些效果，但主要问题在于其诱发的不良作用，如胃漏、死亡、骨质疏松、维生素缺乏等。“其实手术的风险还是很大的。在这一点上，并非像他们宣传的那样没有风险。”

　　天津医科大学总医院内分泌科的邱明才教授指出，特别肥胖的糖尿病患者、严重的高胰岛素血症的患者，手术之后可能会减轻体重，但这类手术与糖尿病治疗是性质不同的两个问题。“采用胃部手术治疗糖尿病只能是利少弊多，而且对胃部正常的生理功能会产生一定的影响。仅仅是把胃切除，不利于胰腺的恢复，不能从根本上解决糖尿病的问题。”

　　国外也有关于减肥手术安全性的报道。美国纽约市西奈山医学中心的Jeffrey I. Mechanick博士认为，这项手术可导致一系列并发症，包括电解质异常、营养不足、肾结石、骨质疏松。

　　对于糖尿病患者，内分泌领域接受记者采访的专家们提出了建议。“我觉得必须要明确地告诉患者，手术是有严格适应证的，而且必须是药物治疗效果不好的，这样的人才可以试着做一下。对糖尿病的长期治疗效果并不是像他们宣传的那样好。手术主要是通过限制胃部容积来减少食量，如果病人自己能够控制食量，就完全没有必要做手术。而且做手术的费用也是非常昂贵。”邹大进明确表示，将手术作为2型糖尿病初始治疗的选择，这是没有根据的。国际上任何一份糖尿病治疗指南，都没有说把这种手术作为治疗糖尿病的选择。“未来，这种手术的安全性需要进一步改进，对机制也需要进一步地明确。现在只是知道手术的效果，随访时间仅仅有 2～3年，2～3年的治疗效果对于糖尿病病人来讲作用非常有限，必须要经过十几年的随访。但现在这样的资料还没有，这是很大的问题。”

　　向红丁教授也认为，治疗糖尿病仍需坚持“五驾马车”。“正常人为什么非要开刀呢?如果能用别的办法解决，尽量用别的办法解决。实在不行才考虑手术治疗。”

　　患者的不同声音

　　“轻松!我终于甩掉了糖尿病这个包袱。”现年43岁的罗再春(化名)女士接受本刊采访时，才刚刚手术后第5天

　　来自江西农村的罗再春2004年查出患有2型糖尿病。“村子里原来得这个病的都死掉了，有死于心脏病的，也有眼睛瞎了的，我一个穷人，怎么得了那么一个麻烦的病啊。”

　　罗再春在当地县医院接受常规治疗的时候，碰巧张新国去那边帮忙做这个手术。她听说后，也跑去打听，亲眼看见三个同乡手术很成功，她也立即决心手术。但经过各项检查后发现，她心脏有些问题，基于县医院的条件，张新国建议她最好是到北京来做，这边条件好、设备好，对她恢复也有好处。她欣然接受了建议。

　　手术过去5天了，她已经可以到处走，再加上每次测血糖都达标，她感到非常开心。“现在我终于可以放心了。对未来我也不担心，前面做手术的人都很好，以后一定会更好!”

　　并非每一个患者都如同罗再春一样。

　　“抵制!这是拿患者当小白鼠在玩，这样做既缺乏科学素质，又缺乏医德。”来自江西的江苏余世杰(化名)老人2003年检查出患有2型糖尿病，但他完全拒绝手术。

　　“我从一年前就开始在网上关注武警总医院做的这个胃旁路手术。我认为，他们现在是在没有经过任何科学研究和临床试验的情况下，胡乱编造全球独家的手术适应症。”余世杰告诉本刊，“最可怕的是手术将一个正常的消化系统破坏了!想想看一个正常的胃，是经过多少年的人类进化啊。人为的改变总是不太好，如果以后这方面发生问题肯定会后悔。也许手术适用于极少数的患者，但大多数患者完全可以通过饮食、运动、药物控制嘛，没必要冒这个险!”

　　在记者采访遇到的患者中，如同余世杰一样对这类手术的风险较为担心者是多数。北京的一位病友认为，外科手术治愈糖尿病是不可能的，还是应当以药物治疗为主，配合饮食调理和运动治疗，而不能靠手术。“这项技术目前还处于临床研究阶段，并未普遍推广。如果是我，我肯定不会去做，第一，手术的费用很高;第二，这一技术还缺乏大规模、长期的循证医学依据。个别人如果经济条件确实很好，可以冒一下风险。”另一位北京病友表示，手术是有创伤的，而糖尿病的治疗方法很多，何必非要做手术呢?费用高低不是主要问题，虽然这个手术相比胰腺移植、胰岛移植成功率可能高一些，但糖尿病患者本身血糖高，伤口不容易愈合，如果出现了感染是很严重的。因此她不会去做手术，也没有听说周围的病友打算做这个手术。

　　张新国：手术机制研究已有突破

　　就上述医生和患者的质疑，张新国一一做了回答。

　　对于争议最大的手术机制问题，张新国指出：“原来人们一直对与胃转流手术治疗2型糖尿病的机理搞不清楚。但现在，我们已经获得了突破性的进展。这也标志着，我们的研究工作已经深入到分子生物学的水平，并取得了显著的成绩。”张新国的研究小组发现，糖尿病患者在接受胃转流手术之后，体内有两种细胞因子持续而显著地升高，即PYY(胃肠激肽)和GLP-1(胰升血糖素样肽-1)。首先，这两种因子都可降血糖;其次能抑制亢奋的食欲;第三可促进胰岛细胞增殖，使胰岛凋亡速率减缓，使其增生的速率加快。

　　据张新国介绍，他们进行的胃转流手术是在国外经典的GBP术式基础上加以改良，通过手术人为地实现“消化道转流”，即食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段，而且较早到达回肠，一般30～45分钟即可完成手术。这样进行胃转流手术，可达到两种结果：既降低了胰岛素抵抗，又促进了胰岛细胞增殖。

　　其一，胃的远端、十二指肠、空肠的上端的黏膜壁细胞经过食物刺激，就会产生许多细胞因子，它们的主要作用是作为胰岛素抵抗因子，使身体产生胰岛素抵抗。这正是糖尿病的第一个原因。而食物不再经过上述部位，胰岛素抵抗因子的分泌就会减少，甚至停止。其二，食物较早地进入了中下消化道，就可以刺激中下消化道黏膜壁细胞，分泌PYY和GLP-1，进而使胰岛细胞增殖，并使胰岛细胞凋亡的速率明显降低。因此，造成糖尿病的第二个原因——胰岛功能衰竭也得到了改善。

　　同时，张新国还介绍了国外的相关研究。2005年第10期《新英格兰医学杂志》在头版头条位置，刊登了来自美国Mayo Clinic医学研究中心的一项研究，通过分析胃转流术式的6个病例，为手术治疗糖尿病提供了一些理论根据。研究者做了很多减肥手术，在5000多例病人中有很少的一部分人，在1年之后不仅肥胖症得到治愈，还发生了低血糖，严重者甚至发生了低血糖休克。研究者发现，这些病人胰腺中的胰岛发生了显著的增殖，甚至有的病人已经出现了胰岛素瘤。该研究认为，极度肥胖的患者在胃转流手术后，可能出现餐后高胰岛素血症性低血糖及胰岛细胞增殖。患者体内的胰岛B细胞增殖，可能与B细胞营养多肽水平增高有关。《新英格兰医学杂志》为此文加的编者按指出，这项研究提示了胃转流手术治疗糖尿病的前景。

　　张新国的研究小组在动物试验中发现：未做手术之前，糖尿病小鼠肾脏血管可出现内皮水肿。术后，肾血管内皮水肿随之消退。由于水肿会造成肾血管管腔狭窄，肾素和加压素的分泌量就会增多，导致高血压。如果一旦管腔通畅，肾素和加压素水平就会降低，高血压症状就会得到缓解。这些研究有可能为胃转流手术对高血压的改善提供证据。