“根治”糖尿病：手术台上的争端

　　上世纪80年代初。医学界意外地发现，一类针对减肥的手术，竟然可以“附带”治好2型糖尿病。

　　20多年过去了，国际医学界对这一“歪打正着”的手术产生的原因(作用机制)进行了不遗余力的研究，但迄今得到的依然只是一堆猜想。

　　事实上，通过胃转流等减肥手术治疗2型糖尿病已经显示出一定前景。国外一项针对22094例患者进行的综合分析显示，84%的2型糖尿病在手术后完全逆转，大多数患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。

　　由于作用机理尚未明了，同时对这类手术还缺乏大量、长期的风险分析，迄今这类手术并没有得到全面的推广。相反，针对国内仅有的几家施行这类手术治疗糖尿病的医院，内分泌领域提出了严厉的质疑。

　　从医学研究这个角度来说，我们从这个话题的争端看到了中国医学界在这一领域内外科的“脱节”问题。而作为患者及其家属，我们又该如何看待这一手术?本刊期望以下这组报道能够给广大“糖友”做出解答。

　　对于当下糖尿病的防治问题，英国糖尿病协会的保健顾问凯利给我们的回答是：健康平衡的饮食和参加规律的锻炼，是预防2型糖尿病的关键，而手术，则是最后的选择。

　　根据张新国的介绍，通过对武警总医院已经完成手术的600多名病人进行随访，保守地估计，胃转流手术对糖尿病的治愈率达到了92.6%。

　　来自武警总医院的传奇

　　8月21日，星期四;武警总医院普通外科手术室外。

　　现年37岁、瘦瘦的王志远(化名)穿着病号服在楼道里一圈一圈地转着，经过每个病房，他都要探头进去看看，见楼道里有人聊天他马上挤过去听听，要是听说别人刚做完这个手术，他马上就问：“口子大吗?听说插好几根管子，疼吗?现在感觉怎么样啊?”那一个接一个急切的问题，让被问者张着嘴不知道先回答哪个问题好。

　　当他终于能静下来坐到记者面前时，他的手机又响了起来。“哥，我刚才去病房都转了，都说效果不错，要不我还是做吧。做手术是没有保障，医生什么都让我签字，我知道我得拿个主意。可是医生说，如果我不做，胰岛功能肯定会衰竭，医生说我的条件很合适做这个手术，他们说做了肯定好，身体会恢复，瘦人会胖，胖人会瘦。唉，你别过来了，我正闹心呢，你别过来劝我了。”挂了电话，他一脸的愁容，在病房里又走了一圈，才重新坐到了记者的面前。

　　患者：俳徊在“希望的明灯”前

　　“我是在一份晚报上看到这个消息的，当时就很动心。家里人就到医院来看了看，了解了一下这个手术。当时在这遇上了好几个人，大家都互相留了电话一直保持着联系。我一直没有下决心马上做，是因为我考虑到这毕竟是个手术，要动刀子的，我想先看看别人做的效果。后来了解到，做了这个手术的人都恢复得不错，而且效果确实好，我才下了决心来了。”

　　王志远的母亲有糖尿病，他自己是2005年被确诊糖尿病的。一开始他吃拜唐苹治疗，后来医生又建议他打胰岛素，他按照医生的要求打了，但老感觉没效果，就经常私自再多打10单位。但由于工作忙，他还经常会忘记注射胰岛素，再加上工作需要，摆脱不了烟和酒，所以，他感到很是烦恼。“糖尿病是世界公认的不可以根治的疾病，再加上母亲的病情，所以我从没抱过能根治的想法，也从没买过那些巫医假药。”手术虽然没说能根治糖尿病，只是说手术对胰岛功能的改善很有帮助，但这已经让他很动心。可以说手术的出现，给他点亮了一盏希望的灯。

　　他的手术日期安排在了明天，可直到此时，他还没有完全下定决心。从小他的身体还算不错，很少进医院，更没做过手术，所以哪怕体检抽血，他都害怕，从来不敢看针头。现在一想到要在肚子上开个口，他就受不了。而且这个手术开展的时间并不长，他心里也是七上八下的。可是现在没有人能给他保证，没有!他只有自己安慰自己，前面做手术的人效果都不错，新生事物也要接受啊，当初第一个吃螃蟹的人靠的就是勇气!

　　采访正要结束时，中国开展这一手术第一个吃螃蟹的医生——张新国走了进来，又向他讲解了一遍手术的内容和效果，并告诉他，手术完全是自愿的，如果他不想做，可以随时出院。他低着头，听着，没有再说话。

　　从建议到决定

　　在2003年之前，欧美发达国家几乎还没有一种能通过审批上市的减肥药，对于非常肥胖的患者，只有通过手术来治疗。

　　自1980年开始，英国研究人员颇瑞斯W.J采用胃转流手术治疗608例肥胖病患者。胃转流手术(也叫胃旁路手术)是将小肠上部、即十二指肠切除，因此也叫十二指肠切除术。手术后，胃中食物直接进入中部小肠，减少了机体吸收食物热量的时间，所以有明显的减肥效果。结果医生注意到，那些患有糖尿病的胖人，在做了十二指肠切除术后，大多数的病例在手术做完几个星期后，糖尿病居然也就自然痊愈了。

　　科学界最先猜测，糖尿病的改善是否由于减肥引起?随后的临床研究证实，手术治疗糖尿病的效果与减肥关系不大。事实上，减肥手术后不久，当体重尚未发生明显改变时，血糖就已经明显改善。这一发现非常轰动，也引发了学术界的大讨论，医学界开始探究其作用机理。

　　根据张新国的介绍，2003年，他的学生、美国纽约市西奈山医学中心的杨学军教授给他打来电话，告诉他国外在胃转流手术方面做了一些临床的研究，已经获得了一些意外的发现，希望能联合开展这项工作。作为国内肝胆外科的专家之一的张新国，当时对于这项手术仍持怀疑的态度。尽管杨学军与他在电话中反复沟通，但张新国始终认为这一理论仍仅局限于科学研究的范畴，具体应用到病人身上效果究竟如何，并没有十足的把握。

　　2004年，杨学军回国找到张新国商量，希望共同来进行这一研究，并阐明了两点理由：第一，这是一个非常前沿的研究方向;第二，手术效果的确非常好。经过慎重考虑，张新国提出了他的观点：要想开展这项工作，必须从基础做起，分三步走：一是要做动物实验，二是要做回顾性研究，三是要获得国家有关部门的审批。

　　研究开始的第一步是寻找试验用的动物模型。当时国内很难找到2型糖尿病的试验用鼠。他们费尽周折，才从国外进口了一些试验用的老鼠。动物实验的结果非常理想。接受手术的40只老鼠，除2只死亡外，剩余38只均治愈了糖尿病。这一结果令张新国的科研小组异常兴奋。

　　第二步，开展回顾性的研究。在接受过类似于胃转流手术的病人(如因罹患胃癌、胃平滑肌肉瘤等需要切除胃的病人)中，挑选出同时合并糖尿病的病例。最终收集了11个病例，然后对他们逐一进行随访。分析的结果同样令研究小组非常吃惊：接受转流手术的病人，治愈糖尿病的比例高达40%～50%。要知道，这是在没有刻意去治疗糖尿病的前提下获得的手术疗效。这也再次提示，开展胃转流手术治疗糖尿病的确是非常有前景的。

　　第三步，成功完成2例胃转流手术。这两位病人都患胃癌，同时伴有患糖尿病，其中一人还有贲门癌，需要切除胃。在切除胃的过程中，张新国教授按照胃转流的标准术式进行手术。术后，这两位病人的糖尿病都获得治愈。

　　在此基础上，张新国领导的研究小组于2004年正式向武警总医院递交了报告，申请开展这项工作。该院领导对此非常慎重，决定上报到武警总部卫生部。武警总部卫生部经过研究，委托科委会，向张新国的团队转达了他们的意见——慎重开展。

　　677例：世界第一大病例组

　　也就在这个时候，从内分泌科转来一位糖尿病病人。起初她只是在背上长了一个疖子，但后来一直没有治愈，背部的伤口逐步恶化成直径10厘米左右的大疮，相当严重。这位病人还出现了糖尿病合并皮炎，最痛苦的时候浑身出现瘙痒，以至于根本无法入睡，身上抓得鲜血淋漓。她同时还出现了糖尿病眼病、糖尿病肾病、高血压、心脏病等，长期住院，几乎已经失去了工作的能力。病人实在难以忍受病痛的折磨，甚至已经产生了轻生的念头。后来她听说普通外科的张新国教授正在进行胃转流手术研究，就自己找到他们，表示愿意接受手术。她说，如果手术真的出了意外，自己也不会有怨言，反正对她来说是一种解脱。这位病人不仅是2004年第一位正式接受胃转流手术的病人，也是国内有意识地通过胃转流手术来治疗糖尿病的第一位病人。

　　张新国告诉记者，术后这位病人的糖尿病完全治愈。她背后的疮在第12天出院的时候已经基本愈合。两个月后复查，糖尿病皮炎、皮肤色素沉着基本消退，已经停用了所有的治疗高血压、心脏病的药物，视力明显有所改善，尿蛋白消失。病人自己没有想到能有如此好的效果，非常高兴，并重新恢复了工作。这例手术获得成功之后，慕名前来治病的患者越来越多。媒体也将张新国誉为“中国GBP手术第一人”。

　　到2008年8月13日为止，武警总医院已经成功完成了677例胃转流手术，成为全世界第一大病例组。到2009年，该项技术将连续三年被中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心作为重点推广项目。

　　目前，武警总医院已经开展了12期全国性的培训班，每期培训班都有近百名来自全国各地(包括港澳台在内)的外科同道前来听课。并且，张新国带领的团队还会专程赶赴乌鲁木齐、洛阳、深圳、衢州、石家庄等地的兄弟医院，实际演示手术，帮助他们解决实际问题。目前全国各地累计共开展胃转流手术治疗糖尿病1100 多例。这1100多例病人都经过了非常详细的随访，包括姓名、性别、家庭住址、电话、联系方式都进行了登记，确保医生随时可以与病人取得联系。

　　据张新国介绍，通过对武警总医院已经完成手术的600多名病人进行随访，保守地估计，胃转流手术对糖尿病的治愈率达92.6%，还有一些病人仍处于恢复当中。“我说的治愈，简单地说就是指既停用了包括胰岛素在内的任何糖尿病治疗药物，也不用再进行严格的饮食调理和运动治疗。严格地讲，就是血糖达到世界卫生组织(WHO)公布的糖尿病诊断指标以下水平，即空腹血糖低于7.1mmol/L，餐后2小时血糖低于11.1mmol/L”。

　　据记者了解，目前胃转流手术的费用约为3.5万元人民币，且不在医保范围。

　　胃转流手术主要的适应人群为肥胖症同时合并有2型糖尿病的患者。目前不肥胖的2型糖尿病病人也可以选择胃转流手术治疗。术前检查中应明确，病人血清胰岛素和C-肽值升高或在正常值。同时，张新国还指出：“对于青少年1型糖尿病患者，原来我们是不敢轻易做的。目前来看，1型糖尿病患者也能得到治愈。到目前为止，我们已经完成了47例1型糖尿病的胃转流手术，其中有45例达到了治愈的水平，有2例是明显好转。然而，对于GBP手术为何能应用于1型糖尿病的治疗，在机理方面的探讨仍是空白。”

　　谈到术后糖尿病的复发情况，张新国说：“根据我们的观察结果，总的趋势是越来越好。”同时他也强调，任何时候都要提倡科学的生活方式，“即使是术后糖尿病已经治好了，如果不注意科学的生活方式，很多疾病都可能出现。举例来说，有一个病人术后2年之内，血糖一直非常好，可以说达到了治愈糖尿病的标准。他觉得这么长时间，不用再谨慎小心了，就又恢复到原来的生活状态，每天至少喝1斤白酒。又过了1年，他到我们医院来看病，结果已经出现肝硬化腹水。”

　　“手术是一个科学问题，能否实施这一手术，需要糖尿病专家、外科专家来共同回答。”现在的问题是：针对这一手术，内外科还严重缺乏构建在实际调查基础上的、实质意义上的对话