从“糖尿病治疗指南”认识二甲双胍

　　二甲双胍是主要口服降糖药之一，也是全球应用最广泛的口服降糖药之一。通常作为超重或肥胖糖尿病病人的首选用药。

　　2007年一些媒体刊登了《高龄糖尿病患者别再服用二甲双胍》的文章，甚至有文章报道《糖尿病患者禁用二甲双胍》。这些文章引起不少正在服用二甲双胍的患者的恐慌，更引起专业医生的强烈反响。

　　然而,近年的国际、国内的相关“糖尿病治疗指南”不仅没有削弱二甲双胍的地位，反而被越来越被重视，均把二甲双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线基础用药，被提升为2型糖尿病治疗的第一步用药。

　　因此,我们有必要对二甲双胍进一步再认识。

　　二甲双胍的药用功效

　　1957年首次使用双胍类药物,主要是苯乙双胍。历经多年发展、改进，医学界将二甲双胍推荐为所有新发糖尿病的首选用药，并与生活方式干预一同成为第一步和贯穿糖尿病治疗始终的药物。

　　二甲双胍治疗糖尿病的主要作用机制和功效是：

　　1.抑制肝糖异生，减少肝糖输出。

　　2.增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用而增加周围组织利用葡萄糖，减少胰岛素抵抗。

　　3.一定程度的抑制肠对葡萄糖的吸收。

　　之所以二甲双胍在有关“糖尿病治疗指南”中得到越来越高的应用地位，是因为有以下的主要理由及优势：

　　1.具有良好降糖效果；2.使用安全、副作用小；3.可控制体重；4.在世界范围内的价格都很经济；5.能预防糖尿病；6.能减少心血管事件的发生。

　　二甲双胍的治疗优势

　　近年国际上很多权威研究机构对糖尿病展开了深入的大型研究，上述研究也为对二甲双胍的再认识提供了权威的偱证学依据。

　　1.二甲双胍的降糖效果

　　经历了50多年的临床使用证明二甲双胍具有良好降糖效果。许多研究证实二甲双胍能有效降低基础血糖和餐后血糖波动，降低HbA1C。一项二甲双胍与其他降糖单药对照研究结果显示：二甲双胍应用之后可以使空腹血糖下降60％～78％，磺脲类大概下降60％～70％，在中国应用比较多的阿卡波糖对空腹血糖的影响大概只有双胍类药物的一半。

　　另外二甲双胍在降糖机制方面的优势在于，除了可以降低肝糖输出之外，还可以提高胰岛素的敏感性。

　　2.二甲双胍的安全性

　　在双胍类药物的使用过程中，大家非常关心乳酸酸中毒，大量临床证实：由二甲双胍取代苯乙双胍后，乳酸酸中毒的发生率明显减少。研究发现，应用二甲双胍后体内乳酸变成葡萄糖的数量明显减少，同时乳酸的氧化增加，并使乳酸转变成二氧化碳离开体内，因此就不会造成严重的乳酸酸中毒。

　　二甲双胍单药治疗不会导致低血糖的发生，最常见的不良反应为胃肠道反应，不少病人服用一段时间后会有所适应。总之，二甲双胍在临床应用已近50年，长期安全性证据非常充分，没有使用新药可能带来的长期安全性方面的隐忧。

　　3.二甲双胍治疗能控制体重

　　在降糖的同时又能控制体重是二甲双胍的一个很大优势。研究显示，在超重亚组的患者中，二甲双胍可以有效控制患者患者的体重，而胰岛素、磺脲类药物和格列本脲则逐渐增加体重。研究证明，二甲双胍在控制体重方面显著优于胰岛素和磺脲类药物。

　　4.二甲双胍预防糖尿病

　　研究结果显示，给糖耐量低减的糖尿病高危人群进行二甲双胍治疗，可以使2型糖尿病的发生率下降30％；而如果这个患者同时在进行运动加饮食的调节，可以使这个风险进一步下降30％。

　　靠改变生活方式通常无法达到控制血糖的目标，而研究证实二甲双胍能预防糖尿病

　　这正是糖尿病指南将二甲双胍与生活方式干预一同成为2型糖尿病第一步治疗的依据所在。

　　5.二甲双胍治疗能减少心血管事件

　　二甲双胍最大的优势在于它是目前惟一有较坚实的证据表明可以降低2型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物。在研究中，分别用二甲双胍、胰岛素或磺脲类药物进行治疗，三组的患者数相当，同时再比较强化治疗和传统治疗之间疗效的差异。结果发现，使用二甲双胍治疗的患者，心血管事件的发生率不仅比传统治疗组低，而且比采用磺脲类或胰岛素的强化治疗组也要低。二甲双胍治疗组致死性和非致死性心肌梗死的发生率明显下降了40％，特别是致死性心肌梗死的风险下降了50％。

　　二甲双胍的联合用药

　　二甲双胍改善胰岛素抵抗，适用于２型糖尿病的各个阶段。早期：胰岛素水平正常或上升，将二甲双胍一线选用，可充分利用自身胰岛素。中期：胰岛素水平下降二甲双胍与其它类合用协同作用，降低其用量。晚期：胰岛素缺乏二甲双胍与外源性胰岛素合用更好发挥其作用，减少其用量。

　　1.二甲双胍+磺脲类

　　是最早、最广泛的联合用药方式，作用互补，效果显著。

　　2.二甲双胍+格列酮类药

　　可以说是“珠联璧合”，因为格列酮类主要改善整体胰岛素敏感性和骨骼肌葡萄糖摄取，二甲双胍主要通过减少肝脏外源性葡萄糖产生，也能适当改善外周胰岛素抵抗，两者联合进一步改善胰岛素敏感性，降低血糖。研究发现二甲双胍可显著降低大血管并发症，可能与其适度的胰岛素增敏作用有关,但一种较弱的胰岛素增敏剂（二甲双胍）和一种真正的胰岛素增敏剂（罗格列酮）联用，可获得额外的益处。

　　3.二甲双胍+胰岛素

　　当患者需要从口服降糖药转用胰岛素时，可以把其他的口服降糖药都停掉，但是仍然保留二甲双胍，同时再加用胰岛素。这样使用的一个最直接的好处是，在联合运用二甲双胍和胰岛素后，可以使胰岛素的剂量减少，同时又可以降低血糖、改善血脂；另外非常重要的是还可以避免应用胰岛素之后出现的体重增加。

　　二甲双胍的剂量及剂型

　　1.二甲双胍的剂量

　　在二甲双胍的剂量上，500～3000毫克都是有效的，最佳剂量是每天2000毫克，对于肥胖和严重肥胖的2型糖尿病患者而言，剂量可以增加到每天3000毫克。对体重正常、超重甚至肥胖的患者都同样有效。

　　二甲双胍的剂量同血糖控制之间的关系，对于一个中度的糖尿病患者，在运用二甲双胍之后，如果将剂量从1000毫克增加到2000毫克，就会出现剂量依赖性的血糖下降，说明药物的治疗同剂量是相关的。对血糖更高的患者，如果将他们二甲双胍的剂量从1000毫克逐渐升高到3000毫克，血糖下降的程度也越来越明显，而且剂量越大，效果越强，说明二甲双胍的疗效不仅与剂量相关，而且同糖尿病的病情轻重也有关系，这也就是说病情越重、血糖越高，控制效果越好。

　　2.二甲双胍的剂型

　　由于二甲双胍普通制剂易溶于水，口服后药物迅速溶出，使局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道黏膜而产生腹泻，便秘、恶心等不良反应。同时由于普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差，当患者漏服时使疗效更不稳定。

　　新剂型二甲双胍的缓释制剂是利用包衣、加入阻滞剂等手段来延缓或控制药物释放速度，以达到调整药物作用时间、减轻毒副作用等目的。从而是患者服药更方便，提高了依从性；同时降低了胃肠道副作用；平稳控制全天血糖，降糖更合理。

　　国际糖尿病治疗指南强力推荐二甲双胍作为首选降糖药，是因为它在有效降糖同时能全面降低糖尿病并发症发生发展，有效降低糖尿病发生风险，有50年的临床疗效及安全性的验证，有大量的循证医学证据。我们应当根据国际糖尿病治疗指南，在防治糖尿病的过程中使用好二甲双胍。

（实习编辑：李贺）