糖尿病合并高血压降压药有讲究

　　多数糖尿病患者并非单纯高血糖，还常合并高血压、血脂紊乱、肥胖和高尿酸等代谢异常，上述异常无论是单独存在还是混合存在，都应首先进行生活方式干预，包括适当的运动、合理饮食、戒烟、限酒、限制钠盐摄入等。糖尿病合并高血压的药物治疗和降压药物的选择与非糖尿病高血压有所不同，因此，糖尿病合并高血压的患者在选择降压药物治疗时，应充分考虑不同降压药物对代谢的影响，以及某些药物在控制糖尿病合并高血压时导致的不良反应，既要使糖尿病及其代谢获得良好控制，又要使高血压控制达标，遵循早期、联合、合理达标的原则，尽量减少和避免不良反应。

　　中国高血压指南与国际糖尿病联盟、欧洲高血压指南推荐的糖尿病血压控制目标基本一致，糖尿病患者的血压应控制在130/80毫米汞柱以下，而高血压合并肾病者(如尿蛋白排泄量超过1克/24小时)，血压则应控制在125/75毫米汞柱以下;甚至提出，糖尿病合并肾病或微量白蛋白尿升高者无论有无高血压，均应常规应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，将有助于减少蛋白尿，防止或延缓糖尿病肾病、心血管疾病的发生与发展，降低心血管事件的发生与死亡率。

　　尽管常用降压药物均可应用于糖尿病合并高血压患者的降压治疗，但必须根据不同降压药物的作用机制，针对不同降压药物对代谢的影响及其不良反应，合理选择药物类型，权衡联合用药的利弊关系。对糖尿病合并高血压和/或糖尿病肾病患者，采取阶梯式降压药物治疗。目前，常用降压药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，如卡托普利)和/或血管紧张素受体阻断剂(ARB，如科素亚)、钙离子通道阻断剂(CCB，如拜新同)。对糖尿病合并高血压、心绞痛或既往有心梗者，亦可在上述药物联合应用的基础上选择α-受体阻滞剂(如倍他乐克);糖尿病患者合并心衰和/或高容量性高血压者亦可适当选择利尿剂。

　　1、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/受体阻断剂(ARB)

　　此类药物常作为糖尿病合并高血压和/或肾病的一线用药。ACEI可有效降低血压，延缓糖尿病性肾小球硬化的进展。有研究表明，ACEI具有降低胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性的作用，有助于血糖控制。ACEI与ARB两类药物的降压和减少蛋白尿作用基本相似，但前者在少数患者中出现咽部不适、干咳等不良反应。而ARB降压效果似乎优于ACEI，无咳嗽及咽部不适等不良反应。研究认为，ACEI/ARB类药物肾脏保护机制并非依赖于降血压作用，同时发现,ACEI/ARB对正常血压几乎无影响，低血压危险发生率很低。因此，糖尿病肾病患者即使血压正常，ACEI/ARB类药物仍应作为首选用药。

　　2、钙离子通道阻断剂(CCB)

　　小剂量CCB即能起到良好的降压作用，不影响胰岛素的敏感性，对血糖与血脂代谢无影响。绝大多数患者对CCB具有良好的耐受性，因此,CCB作为糖尿病合并高血压患者的二线用药，应该对糖尿病合并冠心病、心绞痛或既往有心肌梗死患者作为首选用药。CCB对糖尿病肾病同样具有良好的减少尿蛋白作用，与ACEI/ARB联合应用效果更佳。

　　3、β-受体阻滞剂

　　β-受体阻滞剂具有轻微降压作用，通过降低心肌耗氧量，有助于缓解心绞痛。但长期应用可降低胰岛素敏感性，增加肝糖输出，抑制糖原分解和糖异生，加重糖耐量异常和血糖升高;同时，对儿茶酚胺刺激的肝糖输出和胰高血糖素反应具有抑制作用，不仅掩盖低血糖反应如出汗、心悸等症状，甚至延缓和加重低血糖;本药还可引起甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。因此，在糖尿病患者降压治疗中，β-受体阻滞剂一般不作为糖尿病患者降压治疗首选，仅可作为糖尿病高血压患者的三线用药。主要适用于：糖尿病合并冠心病，心肌梗死和心绞痛，β-受体高敏状态、心动过速患者。支气管哮喘、阻塞性呼吸道疾病、心动过缓、房室传导阻滞者禁用。

　　4、利尿剂

　　噻嗪类利尿剂具有抑制胰岛B细胞胰岛素分泌，降低周围组织胰岛素敏感性，增加肝糖产生并刺激胰高血糖素分泌作用，对糖尿病患者血糖控制不利;同时还升高胆固醇、甘油三酯及血尿酸水平，甚至导致低血钾和尿素氮升高。因此，利尿剂不作为糖尿病患者首选降压药，尤其不适用于代谢综合征或有糖尿病患病危险的人群如糖耐量异常等。主要用于：糖尿病合并高容量性高血压，水钠潴留、浮肿，心功能不全者可慎重应用，一般在ACEI/ARB和/或CCB联合应用基础上，加用少量噻嗪类利尿剂。对糖尿病合并心衰、严重水肿者可适当选择间断静脉注射速效利尿剂如速尿等。因此，利尿剂仅可作为糖尿病患者降压治疗的三线用药。同时，定期检测电解质、血糖、尿酸等十分重要。

　　5、α-受体阻滞剂

　　哌唑嗪、酚妥拉明等对糖脂代谢无不利影响，可用于治疗糖尿病合并重症高血压患者。但此类药物有反射性心动过速和体位性低血压等严重不良反应，尤其不适用于糖尿病病程长、合并自主神经病变者，或老年糖尿病合并高血压患者，易导致体位性低血压和直立性晕厥，因此，目前α-受体阻滞剂不作为糖尿病和老年高血压患者的常规用药，只能在重症或顽固性高血压，以及合并心衰和/或糖尿病合并原发性醛固酮增多症住院患者中应用。

　　实际上，糖尿病尤其老年糖尿病以及合并心血管疾病患者，单用一种降压药有时难以使收缩压控制至140毫米汞柱以下，而降至130毫米汞柱以下则更加困难。因此，最初采用联合两种以上降压药物并调整最佳剂量，可使血压尽早、尽快达标，有助于降低心血管事件的危险，尤其对于心血管疾病危险性高的患者，如血压显著高于高血压阈值(收缩压高出20毫米汞柱，舒张压高出10毫米汞柱)者或血压升高程度较低但有多种危险因素如亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者，严格进行血糖、血压、血脂强化控制更为重要。需要注意的是，在选择联合应用降压药物治疗糖尿病高血压过程中，尤其在选择应用传统“复方降压制剂”(含有多种降压成分如血管扩张药物、利尿剂、β-受体阻滞剂等)时，不仅要考虑到不同降压药物的协调作用，更应重视各种药物对代谢的不良影响。

（实习编辑：陈占利）