糖尿病低血糖昏迷的急诊救治

        糖尿病患者低血糖昏迷是常见的内科急症,诊断准确、治疗及时有利于患者的迅速康复，反之，将诱发可能危及生命的并发症。糖尿病患者出现低血糖昏迷，究其原因不外乎是进食量过少、降糖药使用过量或用降糖药后(尤其皮下注射大量胰岛素后)未及时进食。低血糖昏迷的确诊依赖于可靠的病史、临床症状体征及血糖化验，最重要的诊断依据是血糖低于2.8mmol/L，单纯靠症状和体征易与许多疾病混淆，况且，糖尿病低血糖昏迷多发生在老年人，这与老年人代谢与器官功能特点有关：
        (1)老年人内分泌调糖激素的调节功能降低，所以发生低血糖时，胰岛素的拮抗激素如：胰高血糖素、肾上腺素、生长激素及皮质醇等不能及时分泌，易发生低血糖，老年人各系统器官老化和退行性变，对胰岛素及各种降糖药物的降解、廓清率降低，引致降糖药物在体内积蓄，老年糖尿病患者大多合并有心脑血管疾病，平时常合并服用治疗心脑血管疾病的药物(如心得安等与其抑制肝糖原的分解有关)有加重低血糖及在低血糖时延缓血糖恢复至正常的作用；老年性糖尿病多为非胰岛素依赖型糖尿病，以饮食控制和口服降糖药物治疗为主。如果过分严格控制碳水化合物的摄入量，在活动量增加或空腹时，血糖水平下降，出现低血糖昏迷。 
        (2)老年糖尿病患者低血糖症主要表现在中枢神经系统功能不全方面，类似急性脑血管病，而往往交感神经兴奋的症状很轻，故初期容易忽视而误诊。因此，可靠的病史，患者发作时的症状、体征、对治疗的反应及血糖测定结果，是低血糖急诊时诊断的三个重要内容。但须注意的是与糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、脑血管意外、体位性低血压、晕厥、癔症、癫痫等鉴别。 
        (3)老年糖尿病患者均有微血管病变，可导致微循环障碍，脑动脉硬化或早期老年痴呆,每一次昏迷的发作，都会导致脑细胞不可逆的损害，促进老年性痴呆的发生。因此，昏迷患者疑为低血糖时，在检查血糖等待结果的同时就应开始治疗，立即静注50%葡萄糖40～60ml，既是紧急治疗的手段，亦为确诊提供了依据。但是优降糖等口服降糖药物，半衰期长达10～16h，其代谢速率缓慢，代谢产物生物活性高，因此单一剂量50%葡萄糖静注不足以纠正低血糖症，需用5%～10%葡萄糖静滴维持，并连续监测血糖48h以上，保证血糖稳定。
        因此:
        (1)急诊科医师要熟悉各种降糖药物的剂量、用法和特点，提高对低血糖昏迷的认识，在遇到不明原因的昏迷时，应先考虑有无低血糖昏迷的可能，以免误、漏诊而延误治疗。
        (2)单一剂量50%葡萄糖静注不足以纠正低血糖症，需用5%～10%葡萄糖静滴维持，并连续监测血糖48h以上，直至血糖稳定，以免再次低血糖昏迷的发生。
        (3)老年糖尿病患者在治疗中，血糖不应控制得太低，需定期复查血糖，及时调整降糖药物的用量。
        (4)加强医疗指导，使患者熟悉各种降糖药特点及低血糖反应的临床表现，掌握降糖药物剂量的调整，避免低血糖昏迷的发生。