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5大指标,13个项目,一文读懂肝功能检查

2020-08-12 00:00:03医学界

  肝脏是人体含酶最丰富的器官,其病理状态常导致酶的血清浓度发生改变,肝脏生化试验(LBT,俗称肝功能试验)是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要方法。

  肝功能检查指标具有不同的临床意义,组合起来可综合反映肝细胞受损情况、胆汁淤积情况及肝纤维化程度等。今天,就让我们一起来详细了解一下吧!


  01 反映肝细胞损伤的指标

  谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。

  ALT主要分布于肝细胞胞浆,肝内浓度较血清高3000倍,是肝细胞损害的敏感指标;AST主要分布于肝细胞线粒体,少数分布于胞浆,如果肝功能试验中发现AST浓度升高,可能说明肝细胞损伤的比较重,或者说主要损侵犯肝细胞的线粒体为主,比如说酒精。

  因此,测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。

  参考范围

  对于血清ALT和AST的正常值上限(ULN),目前尚无一致意见。

  正常情况下,血清ALT和AST的浓度低于30-40U/L。一般按照国际惯例,ALT ULN:男40U/L,女35U/L。

  临床意义

  急性肝炎和慢性肝炎的轻型:肝细胞虽有损伤,但细胞内的线粒体仍保持完整,故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT和AST,以ALT的升高为主,AST/ALT<1。

  重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型:肝细胞内的线粒体也遭到了破坏,AST从线粒体漏出,因而表现出AST/ALT>1。但是当肝脏损伤发展到一定严重程度,症状恶化时,肝细胞大量坏死导致ALT枯竭,而胆红素进行性升高,表现为黄疸进行性加深,即出现“酶胆分离”现象,提示肝细胞严重破坏,预后不佳。

  肝硬化和肝癌患者:线粒体的破坏程度更加严重,AST升高更加明显,AST/ALT>1,甚至>2。

  酒精性肝病患者:AST升高明显,ALT可正常,AST/ALT常>2,可伴γ-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高。

  自身免疫性肝炎:ALT、AST明显升高,同时γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。

  02 反映胆红素代谢的指标

  胆红素由肝脏产生,经胆道排泄,肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。胆红素测定包括总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL),二者之差为间接胆红素(IBIL),多种致病因素可引起血清胆红素升高,导致黄疸。

  黄疸

  正常红细胞的平均寿命约为120天,血液中衰老的红细胞被降解并在酶的作用下转变为IBIL,经肝脏转化为DBIL,随胆汁被排入胆道,最后大部分经大便排出,小部分经肠道吸收,经血液循环重回到肝内。若血清中胆红素升高则会致使皮肤、黏膜和巩膜发黄,称为黄疸。

  根据病因,可将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸。

  临床意义

  溶血性黄疸:当发生血管内溶血或红细胞大量破裂时,体内产生大量IBIL而超过肝脏的摄取和代谢能力,血中IBIL显著升高,引起溶血性黄疸,而此时DBIL、ALT、AST和ALP基本正常。

  肝细胞性黄疸:当肝细胞受损时,一方面肝脏无法完全摄取和结合IBIL,另一方面肝细胞内的DBIL会从受损的肝细胞释出,因此导致血液中DBIL和IBIL均升高,同时转氨酶也显著升高,即导致肝细胞性黄疸。

  梗阻性黄疸:当胆道因为结石、肿瘤或周围肿物压迫致其梗阻时,肝细胞分泌的DBIL排出受阻,由于胆管内压增高致使DBIL逆流入血液,因此出现血中DBIL显著升高,IBIL不升高或轻度升高,且伴肝脏酶学改变,此为梗阻性黄疸。

  03 反映胆汁淤滞的指标

  胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍,胆汁不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态。

  临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等,早期常无症状仅表现为血清碱性磷酸酶(ALP) 和 GGT水平升高,病情进展后可出现高胆红素血症,严重者可导致肝衰竭甚至死亡。

  参考范围

  ALP的正常值参考范围为:40-110U;GGT的正常值参考范围为:<50U。

  临床意义

  血清ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性早期表现,两者升高提示出现胆汁淤积。

  肝脏中ALP和GGT均表达于肝细胞血窦侧和毛细胆管侧及胆管细胞微绒毛上,经胆汁排入胆道系统。

  当胆汁排泄不畅,毛细胆管内压增高,可诱发ALP产生增多,加之胆汁酸凭借其表面活性作用,将ALP从脂质膜上溶析下来,使血清ALP明显增高。

  值得注意的是,多种因素可引起正常人血ALP显著升高。如当妊娠3个月后,胎盘型ALP进入血液达正常的2-3倍,分娩后还可持续数周;周岁儿童及10岁后青春期,骨骼处于发育期,ALP水平高于成年人可达3倍;此外高脂饮食后及某些骨骼疾病也会使得ALP水平升高。当排除上述生理病理情况后,血清ALP明显升高可提示肝胆疾病。

  04 反映肝脏合成功能的指标

  反映肝脏合成功能的指标主要包括:白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、凝血酶原时间(PT)和胆碱酯酶(CHE)等等。

  血浆内主要蛋白质几乎全部由肝脏制造。肝脏合成的蛋白质主要为Alb,大部分球蛋白也由肝脏产生。肝脏尚能合成血清胆碱酯酶(CHE)及多种凝血因子。肝损害时,合成功能下降,以上指标浓度也随之降低,其降低程度与肝脏合成功能的损害程度呈正比。

  ■ Alb

  肝脏是人体合成Alb的唯一器官,合成后供机体需要,且几乎不被排出,其在血浆中的半衰期约为21天,因此Alb的高低反映肝脏合成代谢功能和储备功能,也是评估肝硬化严重程度及判断预后的指标。

  参考范围

  正常情况下,血清总蛋白 60-80g/L;血清Alb 40~55g/L;血清球蛋白 20~30g/L;白蛋白/球蛋白(A/G)>1。

  临床意义

  若Alb持续下降,提示肝细胞坏死进行性加重,预后不良。

  除此之外,Alb具有营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当Alb减少时,血管内渗透压降低,患者可出现水肿、腹水。

  肝脏受损时,虽然Alb合成减少,但由于免疫刺激作用,γ球蛋白产生增加,因此总蛋白水平一般不会出现明显变化。但在伴有腹水或食管静脉破裂出血的肝硬化患者,总蛋白水平降低明显,一方面因为肝硬化,蛋白合成减少,另一方面与血浆容量扩张有关。

  当肝功能严重受损时,如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原发性肝癌等,Alb产生减少,而同时球蛋白产生增加,造成A/G比值倒置。肝炎患者长期白球比例倒置,警惕有肝硬化迹象。

  ■ PA

  PA于肝脏中合成,分子量小,因电泳时PA位于Alb之前而得名,可作为早期肝损伤比白蛋白更为敏感的指标,也是判断肝病预后的一项指标。

  研究表明急性肝炎时PA异常率为34%,而Alb异常率仅为17%,因此PA能更灵敏地反映肝细胞损伤,可作为判断急性肝损伤的灵敏指标。

  病毒性肝炎、酒精性肝病等肝病患者PA常降低50%左右,坏死后肝硬化常降到0;而在肝坏死较轻预后良好的患者,PA会随着病情的好转而恢复至正常。

  ■ PT

  血浆PT是评价肝脏合成功能的另一指标,该指标检测血液凝固时间,它需要肝脏产生的Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ因子的参与。

  当肝细胞广泛受损时,肝脏合成凝血因子的能力下降,导致凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度(PTA减低),当PT超过3S以上为异常;4~6S时,表明严重的肝损伤且预后极差。

  动态监测PTA非常有助于判断肝功能的变化,PTA迅速下降到<40%是诊断肝衰竭的指标之一。

  ■ CHE

  临床上测定血清CHE主要用于反映肝脏合成功能和肝实质细胞受损的程度。

  肝病时,CHE常降低,其降低幅度与血清白蛋白大致平行。由于CHE半衰期短于白蛋白,因此比后者更敏感地反映病情变化。

  05 反映肝纤维化的相关血清指标

  ■ 透明质酸

  透明质酸是一种分布于细胞外基质的氨基葡聚糖,主要由肝星状细胞或纤维母细胞合成。在众多反映肝纤维化的指标中,透明质酸的敏感性最高。

  急性肝炎时血清透明质酸含量多正常,慢性肝炎或肝硬化时由于肝脏代谢能力下降,清除减少,使血清透明质酸水平升高,且其升高水平与肝脏炎症或肝纤维化程度呈正相关 。

  ■ Ⅳ型胶原和层黏蛋白

  Ⅳ型胶原和层黏蛋白均是构成基底膜的主要成分,当肝脏持续损伤时,两者合成增加,但肝脏的降解能力降低,出现毛细血管化。同时,血清中Ⅳ型胶原和层黏蛋白水平升高,且与肝纤维化程度具有相关性。

  以上仅列举了肝功能检查较为常见的指标,尽管各项指标在肝病诊断过程中的都有其相应的作用,但也难免存在局限性。

  一是敏感性不够高,比如有严重肝脏疾病如肝硬化或肝细胞肝癌的患者其ALT、AST和TBIL可能正常;二是特异性低,肝功能指标异常未必就有肝病,因为有可能受肝外因素的影响。

  因此,实际临床工作中,对疾病下诊断还需要进行详细的病史采集和全面的体格检查,以及病原学检测和B超、CT等影像学检查资料甚至肝活组织病理检查。只有将多方面的资料综合起来才能最终确定病因,评估病情,明确诊断,进而指导下一步治疗。

  参考文献:

  [1]中华医学会肝病学分会.中华医学会消化病学分会.中华医学会感染病学分会.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)[J].临床肝胆病杂志,2015,31(12):924- 933.

  [2]王晓霖,杨京,前白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原时间及纤维蛋白原与慢性乙型肝炎病理分级的关系[J].临床肝胆病杂志,2007.23(5):377—378.

  [3]张淑艳,熊慧顺,肝病患者血清前白蛋白和白蛋白的检查及临床意义[J]临床军医杂志,2010,38(2):279—280.

  [4]李飞,陆伦根,肝功能异常的评估及临床意义[J],临床肝胆病杂志.2015,31(09),1543-1546

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