如何选择心血管病检测项目？

　　近几年，伴随着科研进展，不少新的心血管疾病检测项目在临床崭露头角，如何对众多的检测项目进行正确选择，是临床医生以及患者共同关注的。

　　心血管疾病检验在心血管疾病的临床诊断、危险分层、治疗方案选择以及预后判断中都有重要意义。目前临床常见心血管疾病可选择的检测类别有：冠状动脉疾病的危险因素检测、心肌损伤和心肌梗死检测、心力衰竭和心脏功能检测。

　　冠脉疾病的危险因素检测

　　血脂组合 除常用的总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)四项外，有条件的实验室可增加测定载脂蛋白AI(ApoAl)、载脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白a[Lp(a)]。HDL-C代表HDL携带胆固醇的代谢状态，而ApoAl反映HDL的颗粒数，二者不能相互替代。Lp(a)是公认的动脉粥样硬化(AS)的独立危险因素，血浆Lp(a)水平高的患者，大多呈家族聚集性，与遗传密切相关。

　　同型半胱氨酸(HCY) HCY水平升高与遗传因素和营养因素有关。现认为HCY反应性的增高是引起血管壁损伤的重要因素之一，它与心肌梗死和心绞痛的发生率和死亡增高有关，目前国内外逐渐把它作为心血管疾病临床常规检查指标。

　　超敏C反应蛋白(hs-CRP) hs-CRP是用高灵敏度的方法检测的血浆C反应蛋白水平，大量研究证实，hs-CRP可能是比LDL-C更有效的独立的心血管疾病预测指标。个体hs-CRP的观测值应取两次(最好间隔2周)检测的平均值。hs-CRP可对表观健康的人群预示未来发生脉管综合征的可能性，对急性冠脉综合征(ACS)病人则是预后指标。心肌梗死后的hs-CRP水平预示未来冠心病的复发率和死亡率，和梗死面积无关。

　　心肌损伤和心肌梗死检测

　　对于急诊胸部不适疑为心肌梗死的患者，目前临床多根据症状、心电图结合血液心肌损伤标志物如肌酸激酶(CK)、CK-MB质量浓度(CK-MBmass)、肌红蛋白(Mb/Myo)及心肌肌钙蛋白(cTn)I或T等进行诊断与鉴别诊断。这些标志物在正常情况下存在于心肌细胞中，心肌梗死发作后释放入血，若在血中发现这些物质水平升高则表明有心肌损伤存在。

　　心肌肌钙蛋白(cTn) cTn是目前诊断心肌损伤、坏死时特异度和敏感度较高的生物标志物，在急性冠脉综合征(ACS)的危险分层中也有重要的临床应用价值，正取代CK-MB成为“金标准”。cTn特别有利于诊断迟到的心肌梗死和不稳定心绞痛(UAP)、心肌炎的一过性损伤。

　　肌酸激酶MB同功酶(CK-MB) 目前多用免疫抑制法测定CK-MB酶活性，特异性差，干扰多，有条件的实验室建议测定CK-MB质量浓度。CK-MB质量浓度检测值至少有2次超过特定的参考值范围上限(第88百分位值)说明存在心肌损伤，可用于急性心肌梗死的诊断、动态监测及疗效观察。

　　肌酸激酶(CK) 急性心肌梗死时总CK活性升高显著，约在梗死后4～6h升高，24h达峰值，如无并发症3～4日恢复正常。

　　肌红蛋白(Mb/Myo) 肌红蛋白是目前较好的早期标志物，该指标灵敏度高，峰值早，与心电图结合能提高心肌梗死早期诊断的有效率，肌红蛋白升高不能诊断心肌梗死，但胸痛发作后6～12小时不升高是除外急性心肌梗死很好的指标，有助于在急性心肌梗死病程中观察有无再梗死或梗死再扩展，如频繁出现增高，提示原有梗死仍在延续，是溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的指标。

　　评价心脏功能的检测

　　脑钠肽(BNP) 近年来，国内外大量研究表明，BNP是诊断慢性心力衰竭和评价心脏功能的最佳心肌标志物，尤其可鉴别诊断心源性还是肺源性心力衰竭，BNP不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断。国内外研究资料和本实验室研究资料显示，心衰患者血浆BNP水平随心力衰竭严重程度的增加而升高，是评价心功能的敏感指标，是严重心力衰竭患者一年期心血管事件发生的独立危险因子。但检测BNP并不是诊断心力衰竭的必要条件，不能替代目前常用的各种辅助检查(如超声心动图等)。

　　内皮素(ET) ET是由血管内皮细胞合成和释放的血管活性肽，对心血管起主要作用的是ET-1，可引起血管收缩，尤以冠状动脉最为敏感，研究显示：ET-1在心力衰竭患者明显升高，其增高水平与心力衰竭严重程度及预后相关。

　　检测指标的联合使用

　　将一种快速升高的早期标志物(如Myo)与另一种持续升高且特异性高的确诊标志物(如cTn)联合使用，有助于快速鉴别非心肌梗死的胸痛患者，特别是明显改善了ACS诊断的准确性和适时性，减少了患者的观察时间和费用。如cTn是心肌坏死的标志物，是短期的预示，hs-CRP反映冠心病的潜在的炎症过程，是长期的预示。hs-CRP和肌钙蛋白是独立的危险预测指标，对不稳定性心绞痛病人可将hs-CRP和肌钙蛋白I或T结合起来运用。进行危险评估时，应使用hs-CRP和TC/HDL-C的结合算法。

　　链接：指标选择示例

　　HCY：对于那些血脂正常，胆固醇又不高的人群;有严重动脉粥样硬化性疾病和家族史人群;有早期(<50岁)冠心病、脑血管和或外周血管病症状的人群，应进行血浆HCY检测以预测冠脉疾病风险。

　　cTn：对非ST段抬高的疑似ACS的患者应进行cTn的测定。如就诊时检测为阴性，则应于6～9h和12～24h内再次采血，动态检测cTn。如果检测值超过参考范围上限(第99百分位值)，预示存在心血管事件的危险。进行心肌损伤诊断时，如果没有条件检测cTn，可以检测CK-MB和CK。

　　BNP：对有相应的临床症状、疑为心力衰竭的患者，有助于确立心力衰竭的诊断。

（实习编辑：谭勇）