免疫细胞化学检测在乳腺癌诊治中

　　一、FNA与ICA

　　目前术中快速病理检测是确认乳腺癌的主要手段。如果术前FNA检查诊断乳腺癌，则可免除活检，有利尽早手术、切口选择和缩短手术时间，预防癌细胞血行扩散。FNA选用22号标准针头固定于10ml空针上(国内常用7～9号针头)，消毒后对准乳腺肿块穿刺，或在超声引起下穿刺，刺入乳腺肿块后，空针抽吸5ml产生一定负压，针头在肿块内前后或上下进退抽吸，有少量组织进入空针后，保持负压拔出针头，将抽吸组织细胞涂片行细胞学检测。该方法在乳腺肿块的诊断中已得到广泛应用，与手术组织病理检查相比，特异性和精确性高达95%以上[1,2]。FNA细胞学检查是简单、有效、准确的诊断方法。

　　FNA与免疫组化技术结合，称为ICA，就是利用穿刺或其它方法获取某一组织的细胞或细胞簇涂片，进行免疫组化染色，从而得到某些生物学指标参数的方法。许多学者已将ICA列为乳腺癌诊断的常规检测方法[3-11]。

　　二、雌激素受体、孕激素受体和ICA检测

　　甾体激素是在基因水平上调节机体的功能，以调节组织细胞的生长。雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的检测对乳腺癌的治疗有重要意义，它能提示预后信息和指导内分泌治疗。如不加选择地对乳腺癌病人实施内分泌治疗，其有效率仅30%左右，而ER阴性病人仅10%有效。据报道乳腺癌ER、PR检测的阳性率分别为40%～60%、30%左右。Bozzetti报道[7]应用FNA涂片ICA检测ER阳性率为74%，PR为62%，可能与FNA获取新鲜标本受体丢失或老化少有关。因而阳性率高于石腊切片。Sauter指出[8]乳腺癌FNA涂片ICA检测可作为ER、RP状态的常规评价方法。检测864例原发性乳腺癌FNA细胞涂片，ER、PR阳性率分别为75.6%和65%,ER、PR共同阳性率为61.6%。结果显示，该方法简便易行，假阳性和假阴性少见，可替代术后免疫组化检测。新近报道应用该方法[3-6]亦取得了相似的结果。ER与PR同时存在时，应用内分泌治疗可获得较好疗效，但是人们注意到ER阳性而PR阴性的病人中亦有30%的病例内分泌治疗有效。FNA简便易行，可在术前取材检测ER、PR，可有目的地指导乳腺癌的治疗。ER阳性的乳腺癌病人要比阴性者洽愈率高，无瘤生存期长，复发率低，在相同条件下ER阴性病人2年复发率比阳性者高1倍。ER阳性病人肿瘤细胞分化较好，预后好，故ER是预测乳腺癌预后的重要而可靠的指标之一。

　　三、乳腺癌某些肿瘤基因表达特点和ICA检测

　　(一)c-erbB-2癌基因

　　在多种腺癌细胞中c-erbB-2癌基因均有高水平表达。c-erbB-2癌基因的异常表达扩增可以用其蛋白产物p185的高表达间接反映。乳腺癌c-erbB-2基因表达水平报道不一，p185的过量表达率为10%～30%。Gusterson研究结果表明乳腺浸润性导管癌c-erbB-2基因表达率为16%，Paget病为83%。而乳腺原位癌、浸润腺癌及原位导管癌c-erbB-2基因表达率均为零。Ramachandra报道乳腺浸润性导管癌c-erbB-2基因表达率为59%，而48例原位癌无一例p185阳性，应用FNA涂片ICA检测c-erbB-2基因表达，而10例中仅有7例在相应组织切片呈阳性表达，其表达率为34%，而用组织切片法检测其表达率为32%。Corkill报道[9]FNA涂片的c-erbB-2基因表达率为28%，将乳腺癌FNA细胞涂片与相对应的福尔马林固定石腊包埋组织切片进行比较，FNA涂片采用酒精固定免疫化学染色，36例乳腺癌有10例c-erbB-2基因呈阳性表达，而10例中仅有7例在相应组织切片上呈阳性表达，但表达较FNA涂片为弱。结果提示FNA涂片c-erbB2免疫染色的敏感性明显高于组织切片。Sauter[8]用荧光原位杂交检测c-erbB-2过表达阳性率为39.7%。Kalogeraki报道[10]20例乳腺导管癌c-erbB-2基因表达率60%,而纤维腺瘤和非特异性纤维囊性病中也有弱表达。sinha[11]的检测结果显示c-erbB-2a基因表达率为38.9%。Wright研究表明p185阳性组术后早期复发率的危险性增加,总生存期缩短,2年生存率的可能性下降为零。p185和表皮生长因子受体(EGFR)均为阳性者其预后最差。ER阳性病人中,c-erbB-2基因表达阳性者对内分泌治疗的反应率由48%降至20%;ER阴性病人中c-erbB-2基因表达阳性者,则内分泌治疗的反应率从27%降至零。有研究表明，乳腺癌c-erbB-2表达阳性病例其瘤肿往往大于2cm，因此推测p185过量表达可能与肿瘤的生长速度有关。c-erbB-2癌基因是乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因，因而c-erbB-2的强阳性表达可作为识别早期乳腺癌的有效指标[10]，c-erbB-2癌基因的扩增或过度表达与乳腺癌的复发、转移及生存期明显相关。

　　(二)p53抑癌基因

　　p53是一种抑癌基因，分野生型(Wtp53)和突变型(Mtp53)。实际上利用免疫组化方法只能检测到Mtp53表达，这是因为Wtp53在正常组织内含量低，半衰期短，仅30～60分钟，而免疫组化的敏感性无法检测如此微量的抗原成分。但当p53突变后能和进入组织内的各种病毒蛋白、Wtp53蛋白、正常等位基因蛋白和热休克蛋白等结合形成稳定的复合物，在组织内的半衰期长，含量逐渐积累，为免疫组化的检测提供了条件。Wtp53在正常组织中能参与细胞从G0期进入G1期的负调节。从而控制细胞的增生，同时诱导细胞的程序性死亡。当p53突变后则丧失了启动细胞凋亡的能力，结果使肿瘤细胞数目增加，从而使细胞呈现无休止生长而凋亡受到抑制。在乳腺癌增生过程中有Mtp53基因表达，并随着非典型增生程度的增加而增加。说明p53基因突变与表达在乳腺组织癌变早期阶段就发生，细胞核内的p53基因产物聚积并可达到免疫组化能检测到的水平。p53蛋白的阳性提示基因突变和细胞癌变的发生，因而p53蛋白可作为评价乳腺组织有癌前病变倾向的指标之一。

　　FNA涂片进行ICA可检测p53表达水平。Bozzetti等[7]报道乳腺癌p53蛋白阳性率为26%，该研究证实FNA可以为ICA检测提供足够的细胞材料。Colecchia等[12]描述了51例乳腺癌患者行FNA涂片ICA检测p53基因的表达情况，p53阳性率为27.6%,全部是导管癌,并阐明p53的表达与肿瘤大小、淋巴结转移及年龄无关。Makris报道[13]p53蛋白ICA检测阳性率为36%。p53为核蛋白，主要分布在恶性肿瘤细胞的核内，有时也出现在细胞浆内，极少数可见于过度增生的粘膜和良性肿瘤。p53表达水平与细胞的高度增生及肿瘤细胞的分化程度有关，分化越低恶性程度越高的肿瘤，p53基因水平越高。p53蛋白阳性和ER阴性的乳腺癌患者预后不良，生存期短，p53蛋白的检测对于判断乳腺癌患者的预后有一定指导意义。

　　(三)bcl-2基因

　　bcl-2是调控细胞程序性死亡的肿瘤基因，在肿瘤的发生和发展中起着极其重要的作用。该基因受多种因素的调节，如激素(特别是乳腺癌中的性激素)、生长因子和其他多种基因(如p53、c-myc等)的共同作用，控制着细胞的生长、分化、增生和凋亡。在正常乳腺组织中，bcl-2基因主要在乳腺导管上皮细胞中表达。bcl-2的活性是由一21kD的bcl-2相关蛋白Bax来调节的，Bax/bcl-2的比值决定了细胞接受刺激信号后是否存活，如bcl-2基因出现过度表达，则细胞存活，而Bax过度表达则细胞出现凋亡。bcl-2基因对细胞的作用与细胞的周期无关，其作用在于抑制细胞发生凋亡，而不刺激细胞增生。

　　多数报道认为乳腺癌50%以上有bcl-2基因表达。Leek研究发现bcl-2蛋白通常位于细胞浆内，正常乳腺组织bcl-2基因表达率为97%，原位癌为91%，浸润癌为79%。Joensuu发现bcl-2基因表达水平与良好预后有关，阳性表达者乳腺癌组织分化较好(多为Ⅰ～Ⅱ级)，细胞增生率低，但经多因素分析bcl-2表达还不能作为一个独立的指标用来准确的判断预后，需要与其它多项指标综合分析才能更加准确、可靠。有研究发现[14]bcl-2基因的表达多出现在受激素控制的乳腺正常细胞及恶性肿瘤细胞中，在乳腺癌中bcl-2基因的表达与ER、PR的表达呈正相关。表达bcl-2的乳腺癌其ER的表达阳性者占80%以上，说明bcl-2与ER、PR表达水平的检测对判断乳腺癌的预后有重要意义。Troncone等应用FNA涂片ICA检测bcl-2蛋白，bcl-2蛋白的阳性率为65%，并且同时研究了bcl-2蛋白在组织切片的情况，阳性率60%，两者检测结果表现明显的一致性。Makris报道[13]ICA检测bcl-2阳性率达80%，并指出FNA涂片ICA检测为研究乳腺癌提供了一个简便易行的方法。

　　另外近年来ICA也用于其它癌基因如ki67[5,11,13]和EGFR[15]等检测，均取得令人鼓舞的结果。总之，乳腺癌细针穿刺行ICA提供了一种简便、易行、在术前了解乳腺癌细胞生物学行为的方法，对乳腺癌的早期诊治和预后判断具有非常重要的意义。

（实习编辑：陈战锋）