深圳市住院医保增加门诊待遇有关问题解答

　　一、住院医疗保险增加门诊待遇，是否需要增加缴费?

　　住院医疗保险是在原来缴费的基础上，不增加缴费比例的前提下，给参保人增加门诊待遇。

　　二、住院医疗保险增加门诊待遇，2008年3月1日起能否享受?

　　不能。2008年3月1日起按新办法缴费和划拨资金， 2008年4月1日开始才能享受待遇。

　　三、从住院医疗保险费中划出多少资金进入社区门诊统筹基金和调剂金?

　　从每个住院医疗保险参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用;划出1元作为调剂金，用于全市选定社康中心所属结算医院的医疗费用调剂。

　　四、住院医疗保险选定定点医疗机构的原则是什么?

　　住院医疗保险参保单位以及无用人单位的参保人，应当就近选定本市已纳入农民工医疗保险(原劳务工医疗保险)定点医疗机构中的一家社区健康服务中心或社区医疗服务站(以下简称“基层定点医疗机构”)为门诊就医点。

　　五、原已参加深圳市农民工医疗保险企业的住院医疗保险参保人如何选定基层定点医疗机构?

　　不需要选定。医疗保险信息系统自动生成，选定到其农民工医疗保险参保人选定的基层定点医疗机构。

　　六、原未参加深圳市农民工医疗保险的企业，如何选定基层定点医疗机构?

　　由企业提交《深圳市用人单位住院医疗保险选定医疗机构申请表》和《深圳市住院医疗保险选定医疗机构参保人名单》及其电子表格到就近的基层定点医疗机构申请选定。

　　七、农村城市化人员如何选定基层定点医疗机构?

　　由村或股份公司提交《深圳市用人单位住院医疗保险选定医疗机构申请表》和《深圳市住院医疗保险选定医疗机构参保人名单》及其电子表格到就近的基层定点医疗机构申请选定。

　　八、正在领取失业保险金的失业人员、低保对象、在个人缴费窗口参加住院医疗保险的特殊困难人员以及参加住院医疗保险的退休人员如何选定基层定点医疗机构?

　　由个人提交《个人住院医疗保险选定医疗机构申请表》到就近的基层定点医疗机构申请选定。

　　九、企业在深圳市范围内有不同地址的下属分支机构，如何选定基层定点医疗机构?

　　允许企业分支机构就近各选定一家基层定点医疗机构为其就医点。但必须经企业分支机构所属地的社保分局征收科确认后，企业才能在网上选定基层定点医疗机构。

　　十、新参保的企业如何选定基层定点医疗机构?

　　提交《深圳市用人单位住院医疗保险选定医疗机构申请表》和《深圳市住院医疗保险选定医疗机构参保人名单》及其电子表格，必须到社保征收部门申请选定，由社保征收部门审核录入后生效。

　　以后企业需变更选定定点医疗机构可直接到就近定点医疗机构办理。

　　十一、企业和个人的申请选定什么时候开始生效?

　　所有企业和个人的申请选定，如果在每月20日前完成的，次月1日开始生效;在每月20日后完成的，则在下下月1日才能开始生效。

　　十二、住院医疗保险参保人看门诊时如何就医?

　　住院医疗保险参保人看门诊应在已选定的基层定点医疗机构就医，住院及门诊大病可按规定在市内其他定点医疗机构就医。

　　十三、在选定基层定点医疗机构门诊发生的药费(含急诊)按何比例记账?

　　属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例记账。

　　十四、在选定基层定点医疗机构门诊发生的目录内诊疗项目或医用材料(含急诊)费用如何记账?

　　单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元。

　　十五、参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生急诊的门诊医疗费用如何处理?

　　参保人应在医疗费用发生之日起12个月内，提供转出医院转诊证明(或急诊疾病诊断证明)、盖有就诊医院印章的门诊病历、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料，到结算医院或选定的医疗机构，社区门诊统筹基金按规定支付费用的90%予以报销。

　　十六、住院医疗保险参保人社保年度内门诊(含急诊)医疗费用，社区门诊统筹基金最高支付限额是多少?

　　由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊(含急诊)医疗费用，总额最高不超过800元。

　　十七、住院医疗保险参保人门诊输血费报销比例是多少?

　　住院医疗保险参保人因病情需要发生的门诊输血费，70%列入大病统筹基金记账范围。

　　十八、住院医疗保险参保人哪些情形发生的医疗费用，社区门诊统筹基金不予支付?

　　(一)自购药品的;

　　(二)因工伤、他人责任造成伤害的;

　　(三)因本人故意行为或违法行为造成伤害的;

　　(四)因交通事故、医疗事故造成伤害的;

　　(五)自行到国外、港、澳、台就医的;

　　(六)国家、广东省、本市规定的其他情形。

　　十九、住院医疗保险参保人就医发生的门诊医疗费用，哪些情形下先行支付现金，然后到结算医院或选定的医疗机构按规定审核报销?

　　(一)因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用;

　　(二)因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用;

　　二十、市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员在其他地方长期居住的，其社区门诊统筹基金如何使用?

　　经本人申请，其医疗保险费中划入社区门诊统筹基金的金额按月进入其领取养老保险金的银行账户或其他银行帐户，不再享受深圳市社会医疗保险办法规定除门诊大病以外的门诊待遇。

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（责任编辑：胡一锋）