高龄老人血压如何管理

　　出场专家：

　　北京宣武医院教授 李静

　　随着年龄的增长，高血压的患病率显著增加。80岁或80岁以上人群中，70%～90%患有高血压。高血压是心血管病最重要的危险因素之一，也是危害老年人健康的重大公共卫生问题。我国每年有200万人死于高血压，脑卒中导致的死亡中71%与高血压相关，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）导致的死亡中53%与高血压相关。目前，许多国家和地区对老年高血压的诊断和治疗提出了建议。然而，由于循证医学证据缺乏，80岁或80岁以上高龄老年患者的血压管理仍然处于相对滞后状态，血压达标率低于80岁以下人群。

　　中国老年医学学会高血压分会结合我国现状以及高龄高血压临床研究结果，制订了《高龄老年人血压管理中国专家共识》，希望能够完善我国血压管理策略，有效降低高血压对高龄人群的危害。

　　高龄高血压的八个特点

　　李教授指出，随着年龄的增加，受到诸如动脉硬化加重，血管弹性降低；左心室肥厚，舒张功能减退；血管压力感受器敏感性下降；肾功能下降及水盐代谢能力减弱；胰岛素抵抗及糖代谢异常；内分泌功能减退等因素的影响，高龄高血压患者的临床特点与80岁以下患者有所不同。

　　1. 收缩压升高为主。单纯收缩期高血压占高龄高血压的67.6%～90.0%。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。

　　2. 脉压差增大。与年龄相关的动脉硬化、动脉顺应性及弹性下降，使大动脉对血流的储存及缓冲能力下降，伴随着老年人收缩压升高、舒张压降低，使脉压增大；同时，当老年人主动脉瓣退行性变引起中重度主动脉瓣关闭不全时，同样可以导致脉压增大。正常脉压为30～40毫米汞柱，老年患者的脉压可达50～100毫米汞柱。研究表明，脉压每升高10毫米汞柱，冠心病的患病风险将增加1.02倍。

　　3. 昼夜节律异常。表现为夜间血压下降＜10%或＞20%，甚至夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。

　　4. 血压波动大。高龄高血压患者的血压更易随情绪、季节、温度、体位的变化、进餐等而出现明显波动。可表现为体位性血压波动、清晨高血压、餐后低血压等。

　　5. 白大衣高血压常见。指在诊室血压升高，但诊室外血压不高的现象。

　　6. 存在假性高血压。指由于严重的动脉硬化导致经袖带测量的收缩压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收缩压测量值假性升高的现象。假性高血压可导致过度降压治疗。

　　7. 继发性高血压不少见。如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、夜间睡眠呼吸暂停综合征等。对于血压难以控制的高龄患者，还应进行相应的检查，明确有无继发性高血压。

　　8. 并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严重。我国数据显示，高龄高血压合并糖尿病检出率为39.8%，合并高脂血症为51.6%，合并冠心病为52.7%，合并肾功能不全为19.9%，合并脑血管病为48.4%。

　　李教授建议，家庭自测血压和24小时动态血压监测有助于识别体位性低血压、白大衣高血压和隐蔽性高血压；对于活动不便的高龄患者，家庭自测血压更为重要。

　　高龄高血压需要治疗

　　李教授强调，高龄高血压患者进行合理的降压治疗，不仅能够保护靶器官，降低非致死性心血管事件的风险，而且能够显著降低死亡率。目前为止，唯一的针对80岁或80岁以上高龄人群降压治疗的随机对照试验证实，降压治疗降低脑卒中风险30%，心血管死亡率下降23%，总死亡率下降21%，并节省医疗费用。进一步分析显示，85岁以上的人群依然能够通过降压治疗显著获益。

　　根据最新的临床随机对照试验和注册研究的结果，该共识专门制定了针对高龄老年人的分层、分阶段、个体化降压治疗目标：

　　1. 不合并临床并存疾病（如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等）的高龄患者，血压目标值<145～150/90毫米汞柱。

　　2. 合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至<150/90毫米汞柱，若耐受性良好，则进一步降到<140/90毫米汞柱。

　　3. 高龄患者血压不宜低于130/60毫米汞柱。

　　4. 应平稳降压，避免过快降低血压，3个月内血压达标。

　　李教授建议，高龄患者治疗前，首先由接诊医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过程中，密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂不适合药物治疗的患者，可选择生活方式干预，并监测血压，定期随访，再次评估。