抑郁症快感缺失，你关注了吗？该如何识别和评估？

　　尽管抗抑郁药已显示出在改善患者低落心境和增强社会功能方面的优势，但首次接受治疗的临床治愈率仍不高，在改善快感缺失和认知损害症状方面仍不尽如人意，甚至因此导致难治性抑郁的发生[1]。

　　失败是成功之母，因此，对治疗失败的病例应予以分析总结，从潜在的神经生物学角度去分析可能的临床类型甚至是具有预测性的临床症状，这种临床症状可具有预测疗效、疾病转归等指标的生物标记功能，从而为选择合适药物提供强有力的证据支持。

　　什么是快感缺失？

　　研究发现临床上几乎高达70%的抑郁症患者经历过明显的快感缺失症状，不仅损害社会功能，还会损害认知，以至于很难恢复正常的社会功能[2]。

　　Anhedonia，中文翻译为快感缺失，是指体验快乐的能力下降或对快乐刺激的反应缺失[3]，分为期待性和消费性快感缺失，在抑郁症的精神病理学中有重要作用，有研究认为它是奖赏系统发生缺陷的多方面反应[4]。

　　DSM-5中将快感缺失和心境低落均视为抑郁症的重要症状，而且是伴有忧郁特征抑郁症患者的核心特征[5]。DSM-5将anhedonia定义为“减少的兴趣或快感几乎出现在所有活动中”，临床上主要表现为减少的动机驱动和消费性快感[6]。

　　尽管如此，作为抑郁症的一项症状，快感缺失并没有引起临床医师和研究者的足够重视。不少抑郁症的诊断和治疗也停留在按照诊断标准按部就班地依据核心症状和伴随症状的数量和严重程度进行简单对号入座，而对快感缺失症状的权重并没有给予充分再认识。究其原因，一方面可能与目前对快感缺失的概念没有得到普遍认同有关，另一方面可能是缺乏有效的评估工具。

　　预测抗抑郁药疗效，它是认真的！

　　临床实践发现，伴有快感缺失的抑郁症患者，可强烈预测接受抗抑郁药治疗后疗效不佳。基于基因组的抑郁症药物治疗研究(the Genome Based Therapeutic Drugs for Depression，GENDEP)将抑郁症的临床症状归结为6个维度：情绪、焦虑、睡眠、食欲、悲观和兴趣活动。

　　其中，兴趣活动水平低下可反映快感减少，可强烈预测抗抑郁药治疗应答不佳[7]。无独有偶，STAR*D研究也有同样发现。此外，在对青少年抑郁症药物治疗的研究中发现，快感缺失是唯一的能够预测应用SSRIs治疗达到临床治愈所需时间和无抑郁症状天数的负性预测指标。

　　由此可见，具有快感缺失的抑郁症患者的病理生理机制、疾病特征以及患者对治疗的反应均有其特异性，且快感缺失也成为某些患者临床治愈后的残留症状[8]。

　　因此，应重视发现和评估抑郁症的快感缺失症状，这有助于理解抑郁症的病理机制、根据临床分型制定更为有效的干预方案以及开展更为实际的基于评估的治疗。

　　快感缺失评估量表，该如何选择？

　　目前国外用于评估抑郁症快感缺失的工具主要包括斯奈思‑汉密尔顿快感量表[9](Snaith‑HamiltonPleasure Scale，SHAPS)、福塞特‑克拉克快感量表[10](Fawcett‑Clark Pleasure Capacity Scale，FCPS)、快感缺失量表(Dimensional Anhedonia Rating Scale，DARS)等。

　　在上述量表中，DARS 对于快感缺失的评估最为全面，具有较好地预测抑郁症治疗效果的作用[11]，国内贾海玲等[12]对DARS进行翻译和修订，并在抑郁症人群中进行了信效度验证，是临床治疗中对抑郁症患者快感缺失症状评估的有力工具。该量表主要包括兴趣爱好、食物/饮料、社会活动、感官体验4个维度，评定时间范围是“现在或当前”，采用0～4分的5级评分法，汇总4个维度评分，评分越高，意味着快感缺失症状程度越低。

　　除此之外，HAMD-17中的第7个条目“工作和兴趣”可用于抑郁症快感缺失的评估，评分标准将该项条目的内容涵盖的范围为生活、工作和学习，这与快感缺失对患者造成的广泛而深刻的影响而言，内容显然相对简单，不足以全面反映患者快感缺失的症状和严重程度。另外，这种对概念的定义导致评估的精确性不够，可操作性不强。

　　而在国外常用的量表中，SHAPS和FCPS 仅专注于测量消费性快感缺失，量表内容无法涵盖快感缺失的各个维度。与上述量表相比，DARS能够涵盖快感缺失的各个维度，则更具有临床可行性，可以对抑郁症进行分型，从而实施更为个体化的干预方案。

　　总结

　　总之，快感缺失是抑郁症临床表现的重要甚至核心症状，可制定疾病分型、预测疗效和预后转归，极有可能是基于症状的“生物标记物”。在治疗过程中，应予以充分识别、评估，并以此制定合理的治疗方案。

　　参考文献：

　　[1] Buckner J D， Joiner T J， PettitJ W， et al. Implications of the DSM's emphasis on sadness and anhedonia inmajor depressive  disorder[J]. PsychiatryRes，2008，159(1-2)：25-30.

　　[2] Mcintyre R S， Woldeyohannes H O， SoczynskaJ K， et al. Anhedonia and cognitive function in adults with MDD： results fromthe International  Mood DisordersCollaborative Project[J]. CNS Spectr，2016，21(5)：362-366.

　　[3] Der-Avakian A， Markou A. Theneurobiology of anhedonia and other reward-related deficits[J]. TrendsNeurosci，2012，35(1)：68-77.

　　[4] Whitton A E， Treadway M T，Pizzagalli D A. Reward processing dysfunction in major depression， bipolardisorder and  schizophrenia[J]. Curr OpinPsychiatry，2015，28(1)：7-12.

　　[5] 美国精神医学学会. 张道龙，译. 精神障碍诊断与统计手册(案头参考书)[M]. 5版. 北京：北京大学出版社，2014.

　　[6] Barbano M F， Cador M. Differentialregulation of the consummatory， motivational and anticipatory aspects of feeding behavior by dopaminergic andopioidergic drugs[J]. Neuropsychopharmacology，2006，31(7)：1371-1381.

　　[7] Uher R， Perlis R H， HenigsbergN， et al. Depression symptom dimensions as predictors of antidepressanttreatment outcome：  replicable evidencefor interest-activity symptoms[J]. Psychol Med，2012，42(5)：967-980.

　　[8] Hasler G， Drevets W C， Manji H K， et al.Discovering endophenotypes for major depression[J].Neuropsychopharmacology，2004，29(10)：1765-1781.

　　[9] Snaith R P， Hamilton M， MorleyS， et al. A scale for the assessment of hedonic tone the Snaith-HamiltonPleasure Scale[J]. Br J Psychiatry，1995，167(1)：99-103.

　　[10] Fawcett J， Clark D C， Scheftner WA， et al. Assessing anhedonia in psychiatric patients[J]. Arch GenPsychiatry，1983，40(1)：79-84.

　　[11] Rizvi S J， Quilty L C， Sproule B A，et al. Development and validation of the Dimensional Anhedonia Rating Scale(DARS) in a  community sample andindividuals with major depression[J]. Psychiatry Res，2015，229(1-2)：109-119.

　　[12] 贾海玲，王丽，安静，等. 快感缺失量表中文版在中国抑郁症患者中的信效度研究[J]. 中华精神科杂志，2020，53(3)：216-220.