天气不好就抑郁？你真的了解季节性情感障碍吗？

　　季节性情感障碍（seasonal affective disorder，SAD）是按季节出现的生物和情绪混合性障碍，以秋冬季发作、春夏季缓解为特征的一类综合征。

　　自从美国精神障碍诊断和统计学手册（DSM）将SAD纳入，关于SAD的研究一直在进行，但事实上，很多临床医生对SAD的理解都出现了误区。

　　1 与季节变化相关的情感障碍就是SAD？——错！

　　1984年Norman Rosenthal等人[1]对29名患者进行了SAD的初步研究，大家都知道是该研究首次提出并定义了SAD。

　　但事实上，当时被研究的患者中有高达93％（27人）被确诊患有双相情感障碍（BD）。

　　被研究者在秋季和冬季经历更多的抑郁发作，而在春季和夏季经历更多的轻度躁狂/躁狂发作。

　　而由于其疾病的发作规律与季节相关，才出现了SAD这一名词。

　　荷兰抑郁症和焦虑症研究组织（NESDA）2017年的报告发现：

　　24.2％患有双相情感障碍的患者出现随季节变化的情感障碍发病规律[2]。

　　抑郁障碍（MDD）患者中有9.8％也出现与季节相关的发作规律[2]。

　　在没有诊断出其他情感障碍性疾病的健康人群中，仅有0.4%出现与季节相关的情感障碍[2]。

　　总体来说，具有季节性发作规律的情感障碍有极大可能是BD，其次可能考虑MDD。

　　SAD的治疗目前主要以光照疗法为主，2018年的一项研究表明[3]：仅有27%的SAD患者在随访（2-12年）中表现出持续发病，而多数狭义的SAD都可以自愈。

　　2 SAD患者到冬天就会心情不好？——错！

　　SAD患者在冬天常常以非典型的抑郁症状为主。什么是“非典型”的抑郁症状呢？

　　SAD患者冬天常常以睡眠过多、食欲过剩。甚至他们并不会感受到抑郁情绪……我们将这种状态形象地比喻为“冬眠状态”。

　　换言之，总是说自己一遇到冬天和漫长的阴雨季就情绪不佳的人，反而不太可能诊断为SAD。

　　3 SAD是一个独立于其他疾病的概念？——错！

　　在DSM-5的定义中SAD是一种复发综合征，通常在秋季和冬季更常见，但也可能在春季或夏季发生。

　　秋、冬季SAD通常以非典型抑郁症状为特征，包括睡眠过度，食欲增加和对碳水化合物的渴望。

　　另一方面，春季/夏季SAD更常与典型的抑郁症状相关，包括失眠和食欲不振。

　　在DSM-5中，SAD经历了一次“扩充定义”，DSM-5指出SAD可以包含有季节性发作规律的抑郁障碍，也可以包含以季节性模式发生的其他情感障碍（如躁狂）[4]。

　　DSM-5中对SAD的症状划分要点是这样的：

　　1.发作的规律与一年中的特定时间（季节）相关。

　　2.症状的完全缓解发生在一年中的特定时间（季节）。

　　3.当患者本年度情绪正常时，不在特定季节发病。

　　4.季节性的情感障碍发作频率远超过与季节无关的情感障碍发作频率。

　　我们为什么要了解和学习SAD？

　　对SAD的研究表明：虽然并非所有的SAD都是BD患者。但SAD的研究能够帮我们探明BD患者的躁狂-抑郁发作的规律，为患者的精准化治疗和疾病的预测带来帮助。

　　2018年的一项研究表明[5]，具有季节发病规律的BD患者如果在本次发作的躁狂症状较为轻微则预示着更加严重的抑郁症状将在下一个发病时期接踵而至，反之亦然。

　　即是说：目前的症状缓解并不能作为减药或者调整治疗方案的指征，对于有季节性发作规律的BD患者来说，当下的症状缓解反而应该引起我们的警惕（甚至可以考虑增加情感稳定剂来稳定病情）。

　　只有当患者一个发作周期（一般为1年）的情况都得到缓解时，我们才能够松下这口气。

　　另一方面，治疗SAD所使用的光照疗法也对我们其他精神疾病的治疗有一定的指导意义。

　　我们都知道，BD的病理生理机制与生物节律紊乱密不可分，而SAD的出现为昼夜节律和光照疗法之间搭上了一座桥梁。

　　研究表明，BD患者在秋冬季节出现抑郁发作与秋冬季较短的日照时间有关。所以根据这一套理论，国外研究者设计出一套“光线干预计划”[6]。

　　在日照时间不足的秋、冬季，增加患者的光线接触时间：使用百叶窗和日光模拟装置让患者在晨光中觉醒、在正午时分要求患者在阳光下散步以及在墨镜的保护下多注视太阳。

　　在日照时间较长的春季和夏季，干预措施则和秋冬相反。因为对光线敏感的人在接触过量光照时可能会增加躁狂发作的危险。

　　所以研究人员使用百叶窗隔绝从窗户透入的阳光、在患者居住的地方设置遮阳措施，并且要求患者全天佩戴遮阳镜。

　　大部分人认为BD患者的自杀事件应该发生在抑郁发作的冬季，这其实是一种误解。

　　实际上自杀发生率最高的月份位于每年的4月（美国当地时间）[6]。

　　而光线干预计划通过对患者的生物节律的干预，降低了患者春季和夏季躁狂发作的严重程度，或可以降低自杀事件的发生率。

　　2015年针对122位MDD患者的随机对照研究[7]显示，光照疗法和抗抑郁药物联合使用的疗效明显优于单独使用药物治疗。

　　但需要注意的是：光线接触并非越多越好，医生应该按照自然的日落月升来调节患者和阳光的接触时间，晚上使用光照疗法是无用的，就像太阳不会在夜晚升起一样。

　　光照疗法会成为继认知行为治疗之后的另一种非药物治疗精神疾病的手段吗？我们可以拭目以待。

　　参考文献：

　　[1] Rosenthal NE et al. Seasonal affective disorder： a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch Gen Psychiatry. 1984;41(1)：72-80. [PMID： 6581756]

　　[2] Winthorst WH et al. Seasonal affective disorder and non-seasonal affective disorders： results from the NESDA study. BJPsych Open. 2017 Aug 30;3(4)：196-203. [PMID： 28904813]

　　[3] Cléry-Melin ML et al. Stability of the diagnosis of seasonal affective disorder in a long-term prospective study. J Affect Disord. 2018 Feb;227：353-357. [PMID： 29145077]

　　[4] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington， VA： American Psychiatric Association; 2013.

　　[5] Lo K et al. The impact of seasonal affective disorder on financial analysts. Accounting Rev. 2018 Jul;93(4)：309-33.

　　[6] https：//reference.medscape.com/slideshow/seasonal-affective-disorder-6007256

　　[7] Lam RW et al. Efficacy of bright light treatment， fluoxetine， and the combination in patients with nonseasonal major depressive disorder： a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2016 Jan. 73(1)：56-63. [PMID： 26580307]