失眠可诱发哪些精神障碍？新证据一览

　　与其他很多精神疾病不同，长期以来，失眠仅仅被视为与其他精神障碍相关的症状，也很少被单独作为治疗靶点；人们往往认为，改善原发病有助于“捎带着”改善失眠。

　　然而，近年来的研究显示，失眠并不仅仅是其他疾病的附属物，甚至是诱发日后一系列精神障碍的危险因素。例如，相比于基线时无失眠的个体，随访1年后，基线时存在失眠但已缓解的个体罹患精神障碍的风险高1.4倍（AOR， 2.4; 95%CI 1.2-4.8）；若此时仍存在失眠，罹患精神障碍的风险更高（AOR;5.6; 95%CI： 1.1–26.9）。相似的研究结果已得到了复制。

　　在这一背景下，来自美国的一组研究者回顾了2014年1月至2017年3月之间，探讨失眠升高日后新发精神障碍风险的新研究，并重点关注了以下临床状况：焦虑、抑郁、双相障碍、创伤后应激障碍（PTSD）、酒精使用障碍（AUD）/物质使用障碍（SUD）及自杀。

　　研究者从1859篇文章中筛选出16篇符合入组标准的研究（见下表），其中部分研究同时探讨了多种疾病转归。总体而言，这些新研究支持失眠对于日后罹患精神障碍的预测效力。其中，失眠与抑郁的相关性证据最强；另外，失眠升高焦虑障碍、双相障碍及自杀风险的观点也得到了进一步验证；针对SUD的为数不多的研究结论不一；并无研究探讨PTSD。

　　以下为针对部分新证据的回顾：

　　失眠与焦虑

　　失眠在各种焦虑障碍患者中较为常见，还是分离焦虑障碍及广泛性焦虑障碍（GAD）的诊断特征。早期流行病学研究已提示，失眠的存在与1-3年后罹患焦虑障碍显著相关。

　　本次分析中，5项新研究探讨了失眠在焦虑障碍发病中所扮演的角色。例如，台湾地区一项纳入超过30，000人的回顾性队列研究显示，相比于无失眠及未使用镇静助眠药的个体，存在失眠但未服药的个体在6年内罹患焦虑障碍的风险高1.38倍（调整风险比[AHR]=2.38，95% CI 2.21–2.57）；一旦个体同时使用了镇静助眠药（可能提示失眠较重），风险可升高5倍以上（AHR=6.55，95% CI 6.06–7.08）。

　　另一项纳入了909名社区老年人的研究也显示，基线时存在失眠与2年后出现焦虑症状及焦虑障碍显著相关。值得注意的是，一系列人口学、社会经济学及临床因素中，焦虑是仅有的两个与焦虑显著相关的因素之一，充分提示其价值。还有研究显示，失眠与焦虑存在双相关系，互相升高对方风险。总体而言，这5项研究进一步提示，失眠是日后罹患焦虑的危险因素。

　　失眠与双相障碍

　　双相障碍发作中及发作间期内，失眠均相当常见。既往研究提示，较短的睡眠时长同时与日后的躁狂及抑郁症状显著相关；临床及实验室证据均显示，睡眠紊乱（尤其是类似失眠的形式，但有时为睡眠过多）是双相障碍复发的前驱症状。总体而言，失眠及睡眠需求减少既是躁狂发作的先兆，也是其症状，与双相障碍的发病有关；然而，这一相关性的证据相对较少，且受到双相抑郁患者睡眠过多这一因素的干扰。

　　两项新研究探讨了失眠与双相障碍发病之间的相关性，并进一步提供了支持性证据。上文所述的台湾回顾性队列研究显示，相比于无失眠及未用药的个体，存在失眠且同时使用镇静助眠药者在6年内罹患双相障碍的风险可升高13倍以上（HR=14.69; [11.11–19.43]）。德国一项为期10年、针对14-24岁个体的纵向研究显示，基线失眠可升高新发双相障碍的风险（AOR=1.41; [1.11–1.79]）；其中，难以入睡及晨间早醒均可独立预测双相障碍的发生。

　　失眠与抑郁

　　2011年，一项纳入了21项纵向研究的大型meta分析显示，失眠可使日后罹患抑郁的风险翻番。本次文献综述的时间窗内，共有11项符合入组标准的研究探讨了失眠在抑郁发病中的角色。

　　其中，针对儿童及青少年的四项研究中，两项显示失眠可升高日后抑郁的风险，一项为阴性结果，另一项结果存在冲突。针对成人的七项研究中，四项提示失眠可升高日后抑郁的风险，一项为阴性结果，两次结果存在冲突或结论不确定。

　　阳性结果最为确切的研究中，台湾研究再次显示，失眠未用药（AHR=2.74; [2.41–3.12]）及失眠用药（11.86; [10.58–13.29]）均与日后罹患抑郁障碍显著相关。另一项纳入1137名受试者的研究则显示，对于基线无抑郁的个体，失眠在平均7.5年的随访期内显著升高抑郁风险（AOR=1.85; [1.06–3.23]）；另一项研究显示，失眠严重度是唯一可预测18个月内罹患抑郁症的基线因素。还有研究显示，失眠与日后罹患抑郁显著相关（OR=3.17; p<0.01），且介导了应激反应性与抑郁的相关性。

　　总而言之，这些研究进一步确认，失眠可升高日后罹患抑郁的风险。此外，一项大型（N=1149）随机研究失眠认知行为治疗（CBT-i）可显著减少抑郁症状，疗效至少持续至治疗后6个月，还可增强抗抑郁药治疗下的缓解率（61% vs.33%），也从侧面揭示了失眠的角色。

　　失眠与PTSD

　　长期以来，睡眠紊乱一直被视为PTSD的一个标志性特征，而失眠在PTSD患者中尤为突出，但探讨失眠与罹患PTSD的前瞻性研究证据较有限。

　　本次综述纳入了两项研究，均提示失眠与PTSD的持续存在显著相关。此外还有研究显示，治疗PTSD患者的失眠可显著改善非睡眠症状。一项纳入了11项临床研究的meta分析显示，睡眠认知行为干预可降低PTSD严重度，效应值达中度（d=0.58）。然而总体而言，提示失眠可诱发及维持PTSD的研究证据远多于直接导致PTSD发病的证据。

　　失眠与AUD/SUD

　　以失眠为主的睡眠紊乱在AUD及SUD患者中相当常见。既往研究显示，童年早期的睡眠问题可预测青少年期的物质使用问题，对于年轻成人同样如此。

　　本项综述共纳入了3项新研究。第一项研究中，对于基线无AUD的349名受试者，失眠可预测随访1、3、5年内出现AUD症状的风险，而抑郁在各个时间点均无此预测效应。第二项纳入6504名青少年的研究结果相对复杂，如难以入睡或难以维持入睡仅可预测1年时的人际关系问题及非法药物使用，但对于其他SUD症状无显著预测效力。第三项台湾研究中，失眠用药（AHR=4.12;[3.45–4.93]）及失眠未用药（1.91; [1.61–2.26]）均可升高日后罹患物质使用障碍的风险。

　　总体而言，上述研究为失眠在新发AUD/SUD中的角色提供了一定的证据，但支持力度并不很高。另一个需要明确的问题是，失眠是否升高AUD/SUD治疗后的复发风险。

　　失眠与自杀

　　目前已有两项meta分析支持睡眠紊乱与自杀转归的相关性，包括自杀观念、自杀未遂及死于自杀。

　　本次综述找到两项满足入组标准的、探讨失眠与新发自杀相关性的研究。一项纳入252名曾有自杀观念/未遂史的现役及退伍军队人员的研究显示，失眠而非抑郁可直接预测12个月内的自杀行为，而这一相关性受到抑郁的介导。另一项研究将20名死于自杀者与400名对照进行匹配，并调整了抑郁症状的因素。结果提示，基线失眠可升高自杀成功的风险（AOR=1.30; [1.04–1.63]）

　　尽管上述两项研究并未显著扩展现有证据库，但其进一步提示，失眠与日后的自杀转归相关。此外，新研究多调整了抑郁症状及心境障碍诊断等混杂因素，进而强化了早期研究所得到的相关性。

　　结论

　　本项系统综述纳入了近三年的16项研究，涉及23项分析；其中15项分析显示，失眠与日后新发精神障碍显著相关，2项分析结果为阴性，6项结果混杂。总体来看，失眠可被视为一系列精神障碍的前瞻性危险因素。其中，失眠与日后新发抑郁的相关性最强，与焦虑障碍、双相障碍及自杀的相关性证据也在不断累积中，而与SUD及PTSD的证据相对有限，或结果存在混杂。

　　除探讨其潜在机制外，对于临床而言，评估睡眠状况，尤其是失眠，应被纳入精神科全面评估的一部分；一旦发现苗头，即应基于循证学指南开展治疗，如CBTi，此举既具有治疗意义，也具有重大的预防价值。