新冠肺炎患者心血管代谢性疾病的特征，看看最新研究怎么说

　　2020年3月11日，淄博市中心医院心内科赵云鹤教授、李波教授团队在Clinical Research in Cardiology杂志发表了一篇题为“Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China”的论文。文章通过分析相关文献数据，进一步明确了心血管代谢性疾病与COVID-19之间的关系，为COVID-19的防治提供了有力的循证医学证据。

　　研究方法

　　根据标准，研究纳入了6项2020年2月17日前公开发表的研究，共计1527名COVID-19确诊患者，并进行meta分析。在研究中比较了高血压、心脑血管疾病及糖尿病在COVID-19患者与普通人群中的患病率差异，确定了高血压、心脑血管疾病、糖尿病是否为COVID-19患者进展为重症病例的危险因素，以及COVID-19是否会引起心肌损伤。

　　研究结果

　　在所有COVID-19患者中，高血压的患病率为17.1%，似乎略低于2018年中国心血管报告中普通人群的高血压患病率（23.2%）。然而，重症患者的高血压患病率显著升高，为非重症患者的2倍，提示高血压可能是COVID-19患者进展为重症病例的危险因素。

　　在所有COVID-19患者中，心脑血管疾病的患病率为16.4%，远远高于普通人群，重症患者中心脑血管病的患病率为非重症患者的3倍，提示心脑血管疾病患者可能是COVID-19的易感人群，同时心脑血管疾病可能是COVID-19患者进展为重症病例的危险因素。

　　在所有COVID-19患者中，糖尿病的患病率为9.7%，与普通人群（10.9%）无明显差异；但在重症患者中糖尿病的患病率为非重症患者的2倍，提示糖尿病可能是COVID-19患者进展为重症病例的危险因素。

　　研究亦表明，COVID-19可以引起心肌损伤，发生率至少为8%。重症患者心肌损伤的发生率为非重症患者的13倍，提示心肌损伤也是COVID-19进展为重症病例的危险因素。

　　此外，在文章中还总结了COVID-19导致心肌损伤的可能机制，包括病毒的直接损伤、缺氧以及病毒感染后引起的细胞因子风暴。通过机制的探讨，为下一步的诊疗提供了方向。然而，目前研究尚存在一定的局限性，主要为样本量少、数据收集不全面及报道的偏倚。

　　研究结论

　　综上所述，合并心脑血管疾病及代谢性疾病的COVID-19患者更容易进展为重症病例，同时COVID-19也可以造成心肌的损伤。此结论加深了我们对于COVID-19生物学行为的认识，并对防止轻症患者进展为重症病例有重要的临床指导意义。

　　专家评论

　　为进一步了解COVID-19与心血管代谢性疾病之间的关系，医脉通特邀主要研究者淄博市中心医院心内科李波教授进行了点评。

　　1. COVID-19与心血管代谢性疾病

　　冠状病毒是一种包膜RNA病毒，它包括6种可以导致人类疾病的病毒。其中4种病毒（229E、OC43、NL63和HKU1）已被报道可在具有免疫能力的个体中引起普通感冒症状。然而，另外两株，即SARS-CoV和MERS-CoV，先后导致了大流行和大量死亡。2019-nCoV的全基因组序列表明，它是一种新型冠状病毒，属于冠状病毒科的沙贝病毒亚属，与SARS-CoV同属。

　　既往SARS-CoV相关研究表明，合并症可增加死亡风险，心脏疾病和糖尿病是预测不良预后最重要的因素，心脏疾病和糖尿病增加的死亡风险是其他危险因素的两倍。因此，有必要对COVID-19的心脏和代谢性疾病的患病率进行评估。

　　本研究总结了COVID-19的数据，结果表明高血压、心脑血管疾病和糖尿病的总比例分别为17.1%、16.4%和9.7%。根据《2018年中国心血管疾病报告摘要》，高血压、糖尿病患病率分别为23.2%和10.9%，脑血管疾病患者约1300万人，心血管疾病患者约1100万人。因此，对比报告中的数据，我们并没有发现高血压和糖尿病患者更容易受到2019-nCoV感染。在感染该病毒的人群中，高血压和糖尿病的患病率与普通人群大致相同，甚至略低。但与一般人群相比，COVID-19患者的心脑血管疾病发生率明显升高。

　　由于样本量少，时间有限，资料收集尚不完整，多数研究未分析死亡病例。因此，尚无法确定心血管代谢性疾病与COVID-19诱导死亡之间的关系。但可以肯定的是，2019-nCoV感染后，高血压、心脑血管疾病或糖尿病患者更有可能发展为重症病例。重症患者的高血压、心脑血管疾病和糖尿病总体比例分别比非重症监护病房患者高2倍、3倍和2倍。

　　研究中的另一个重要发现是病毒对心脏的损害。至少8.0%的COVID-19患者出现急性心脏损伤。在Chen等的报告中，第一例死亡的患者是一名61岁的男性，此前没有慢性疾病病史。入ICU后出现严重呼吸衰竭、心力衰竭、败血症，入院第11天出现心脏骤停，宣告死亡。该病例提醒我们，COVID-19患者可能会出现急性心脏损伤。进一步分析表明ICU患者心肌损伤的发生率远高于非ICU患者，约为非ICU患者的13倍。

　　此外，该观察也提示我们，伴不稳定型心绞痛或STEMI的COVID-19患者心脏储备差，对重症肺炎耐受性低，更容易发生心功能不全，导致病情恶化。据上海市卫计委发布的信息，上海市首例COVID-19死亡病例为一例88岁，有高血压、心功能不全等严重病史的患者。死亡原因分析显示，患者死于心衰和全身多器官功能障碍，在发病过程中，2019-nCoV感染仅为诱因。

　　2. COVID-19患者急性心肌损伤可能的发病机制

　　目前，2019-nCoV感染相关急性心肌损伤的发病机制尚不清楚。但是根据该疾病的临床表现和实验室数据，以及SARS-CoV的发病机制，可以推测2019-nCoV感染可能通过多种机制影响心血管系统。

　　首先，病毒感染直接导致心肌细胞损伤。根据Oudit的研究，在多伦多SARS爆发期间，在SARS-COV患者尸体解剖的心脏样本中，有35%检测到了SARS- COV病毒RNA。他们还证实了小鼠肺部感染人SARS-CoV会导致ACE2依赖性心肌感染。ACE2是SARS-CoV的重要靶点，分子模拟显示SARS-CoV与2019-nCoV的受体结合域具有高度的结构相似性。ACE2的表达具有高度的组织学特异性，主要表达于心血管、肾脏和胃肠道系统，也可表达于肺细胞。因此，除了冠状病毒通过肺上皮细胞中的ACE2受体引起肺炎外，我们还需要注意病毒对心肌组织可能产生的影响。

　　其次，低氧血症可能也是心脏损伤的重要原因之一。在Huang等的研究中，32%的COVID-19患者有不同程度的低氧血症，需要高流量鼻插管或高水平的氧支持。在Chen等的研究中，多达76%的患者需要氧气疗法。由于严重的2019-nCoV感染，肺炎可引起明显的气体交换障碍，导致低氧血症，明显降低细胞代谢的能量供应，增加厌氧发酵，引起细胞内酸中毒和氧自由基破坏细胞膜的磷脂层。同时，缺氧引起的钙离子内流也会导致心肌细胞的损伤和凋亡。

　　第三，Huang等的研究指出，在COVID-19的患者中检测到了高浓度的IL-1βIFN-γ、IP-10和MCP-1，这可能导致Th1细胞反应的激活。

　　第四，他们还发现ICU患者的炎症因子浓度远远高于非ICU患者，提示细胞因子风暴与疾病严重程度相关。

　　此外，由于焦虑和药物的副作用，反复大量的儿茶酚胺也会导致心肌损伤。

　　综上所述，既往有心血管代谢性疾病的患者可能面临更大的2019-nCoV感染风险，对肺炎的发展和预后也有很大影响。同时，在疾病治疗过程中应密切关注与病毒感染相关的心脏损害。