周京敏：心力衰竭的诊治——柳暗花明又一村

　　心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的最终结局，而且一直是心血管领域尚未被征服的“挑战”。那么，目前我国心衰的治疗现状如何？在心衰的综合管理方面我们需要注意哪些问题？在2019 AHA年会上，医脉通特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授就心衰治疗的相关问题进行了解答。

　　医脉通：截至目前，心衰的治疗仍是世界性的难题。根据会议日程，您在AHA年会上发表了REPRESENT-HF试验的结果。请您结合这项研究谈谈我国心衰的治疗现状？

　　周京敏教授：REPRESENT-HF研究是基于我国心衰中心建设过程中收集的数据来进行的。该研究涵盖了300多家医院，85，000多例患者，反映了当前中国心衰患者真实的临床治疗现状。

　　可以看到，我们的数据与国际上同期其他的登记研究相比存在一些差别。比如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等的使用率都偏低；但醛固酮受体拮抗剂的使用率偏高，这与我们把它作为利尿剂使用有关；此外，洋地黄的使用率也较高，但我们渐渐认识到这类药物对于心衰预后的改善作用不大。

　　因此，REPRESENT-HF试验结果的公布，可以为我们当前的医疗行为带来一些指导或改变。

　　医脉通：请您结合临床实践，谈一谈该如何进行心衰的综合管理？

　　周京敏教授：心衰是多种心血管疾病的最终结局，患者常常合并有多种疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病或心房颤动等。关于心衰的综合管理主要包括两个方面：一是对心衰患者进行规范化的药物治疗，包括改善预后药物的规范化使用及随访中剂量的调整等；二是对合并疾病的治疗也是非常重要的，比如对高血压、高血糖的控制，解决心肌缺血问题等。

　　医脉通：在有症状的心衰患者中，高血钾的发生率较大，且心衰患者高钾血症易反复发作，且再发间隔短。研究显示，基线血钾水平与患者死亡率密切相关，当血钾大于5.0 mmol/L时，随血钾水平的升高，死亡风险增大。那么，在心衰患者应如何进行血钾管理？

　　周京敏教授：高钾血症的问题对于心衰患者来说是非常重要的，但国内的心血管医生早前更关注低血钾的发生，原因是RASS抑制剂在很多患者中应用不足，低钾血症的发生率更高。但随着RASS抑制剂使用率的提高，达到靶剂量的患者越来越多，高钾血症也逐渐成为一个重要的临床话题。

　　高钾血症往往没有特殊的临床症状而被忽视，但很容易发生猝死，因此关注高钾血症，对于心衰患者的整体预后改善是非常重要的。而且随着相关研究数据的积累和解读，我们发现有越来越多的研究关注了心衰患者发生高钾血症的风险，这需要引起心血管医生的重视。

　　医脉通：在本届AHA年会上，关于心力衰竭的诊疗，您认为有哪些内容值得关注？

　　周京敏教授：今年有两个重要研究的亚组分析，是我非常关注的。

　　第一个是关于射血分数保留心衰（HFpEF）患者的PARAGON-HF研究，性别亚组分析发现，女性患者的获益相比男性患者更大。目前来讲，还没有一种治疗能够改善HFpEF患者的预后，包括降低住院率和死亡率。而PARAGON-HF研究发现，沙库巴曲/缬沙坦可以显著改善女性HFpEF患者的预后，这是一个非常大的突破。虽然我们目前还不太清楚其确切机制，但对于HFpEF患者来说，至少有了一个可以选择的治疗方法，对临床工作具有非常重要的指导意义。

　　第二个是DAPA-HF试验的亚组分析。可以关注几个方面：

　　一是糖尿病组和非糖尿病组的患者，亚组分析发现获益一致，而且获益与糖化血红蛋白（HbA1C）水平并不相关。这意味着不论心衰患者是否合并糖尿病，都可以使用达格列净进行治疗，而且对于不伴糖尿病的患者不会导致低血糖事件的发生，安全性较高。

　　二是发现达格列净治疗可以提高心衰患者的生活质量。心衰患者的治疗主要包括两个方面——改善预后（降低住院率和死亡率）和改善生活质量。该研究发现达格列净在治疗心衰的同时，可以改善患者的生活质量，对于患者来说也是一个非常有益的治疗措施。

　　三是年龄亚组的分析显示，达格列净对于不同年龄的患者都能带来获益。虽然年龄大的患者合并疾病较多，使用的药物也较多，但研究中发现，这类患者与年轻患者的获益并无差别。这意味着达格列净可以应用于所有年龄段的心衰患者，且安全有效。