女性最常见的良性肿瘤——子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤, 由子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，多发生于35～50岁妇女。据资料统计,35岁以上妇女约20%发生子宫肌瘤, 根据肌瘤所在子宫肌壁的部位不同可分为壁间、浆膜下、粘膜下及阔韧带内肌瘤，多数子宫肌瘤的典型症状为月经过多,多发生于粘膜下及肌壁间肌瘤,表现为月经过多、经期延长或不规则阴道流血。一部分患者并无症状，常在妇科普查时才发现患有子宫肌瘤。

　　 　　Q：子宫肌瘤患者有那些不适感？

　　A：子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症等而异。临床上常见的现象是子宫异常出血、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增多、不孕、贫血等。但无症状患者为数亦不少。

　　子宫出血出现于半数或更多的患者。多表现为月经量过多、经期延长或者月经周期缩短为多，约占2/3；持续性或不规则出血占1/3。出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。壁间肌瘤多发生周期性出血，而粘膜下肌瘤则常常表现为不规则出血。浆膜下肌瘤很少引起子宫出血，个别病例月经量反而减少。

　　腹部肿块患者自己摸到腹部肿块，多在子宫肌瘤长出骨盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方，故患者易于自己触得，超过4～5个月妊娠子宫大的，在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中，少数可偏居下腹一侧，质硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。大多数生长速度不快。极少数生长可较快或伴有隐痛，应怀疑有恶性变。

　　疼痛疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管，引起瘀血，或压迫神经，或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩，由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛；或肌瘤坏死感染引起盆腔炎，粘连、牵拉等所致。如个别因子宫肌瘤红色变性，则腹痛较剧并伴有发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛。大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长，不仅可压迫神经、血管引起疼痛，而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致。

　　压迫症状多发生于子宫颈部肌瘤，或为子宫体下段肌瘤增大，充满骨盆腔，压迫周围脏器而引起。压迫膀胱，则出现尿频或排尿困难、尿潴留等；压迫输尿管，可致肾盂积水、肾盂炎。生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠，引起便秘，甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著，此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。如果浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状。

　　白带增多子宫腔增大、子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加；当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带，量可很多。

　　不孕与流产30%子宫肌瘤患者不孕。不孕可能是就诊原因，而在检查时发现存在着子宫肌瘤。子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的。

　　贫血长期出血而未及时治疗者可发生贫血。出血多为粘膜下肌瘤或较大的肌壁间肌瘤引起。严重贫血（5克以下）能导致贫血性心脏病、心肌退行性变。

　　Q：子宫肌瘤所致出血量多的原因？

　　A：★肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉，致月经时量多。

　　★肌瘤所致子宫体积增大，内膜面积增加，出血量过多和出血过久。尤其粘膜下肌瘤时，粘膜面积明显增大。

　　★粘膜下肌瘤，粘膜表面经常溃烂、坏死，导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血。 ★壁间肌瘤，影响子宫收缩，致血管开放，或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩，均

　　致出血量多及持续时间延长。5.较大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多。6.子宫肌瘤伴更年期月经不调。

　　Q：子宫肌瘤患者查体有那些特点？

　　A：肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。在腹壁薄的患者，肿瘤的轮廓可清楚摸出，甚至能看出其外形。妇科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓。肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出；多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑、硬球形块物；从子宫侧壁向一侧突出的硬块可能是阔韧带肌瘤；宫颈明显增大而在其上可摸到正常子宫者，表示为子宫颈肌瘤；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体；有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内，可以一目了然；但有的继发感染、坏死，或较大，触不到宫颈，则易与宫颈恶性肿瘤、子宫内翻等混误。

　　Q：子宫肌瘤发生的原因？

　　A：确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关；偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；肌瘤多并发子宫内膜增生；妊娠时雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大,外源性雌激素可加速肌瘤生长。

　　子宫肌瘤患者需要作那些辅助检查？

　　较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难。B型超声可以较明确显示肌瘤大小及部位；是诊断子宫肌瘤主要手段之一；对于粘膜下肌瘤用宫腔镜诊断较明确，在基层诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，通过以上检查，诊断一般无困难。对肌瘤增长快或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变之可能。

　　Q：子宫肌瘤患者如何治疗？

　　A：如果肌瘤较小，无症状，也无并发症及变性者，对健康无影响，一般不需要治疗。尤其是接近绝经年龄者，考虑到卵巢功能减退后雌激素水平低落，肌瘤即自然萎缩或消失，以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（3～6个月1次）。根据复查情况再决定其处理。 如复查发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。通常手术治疗的标准是肌瘤(连同子宫)达到两个半月妊娠的子宫大小，或者虽然不到如此大小，但月经非常多，经过药物治疗无效而造成贫血者，或者发生变性者也应该考虑手术。不过，同样是手术治疗，不同的病情，具体的手术方法还是有差异的，需要医生结合患者的年龄、生育情况等等实际情况综合分析。因此，手术以前医生都会就手术方案问题与患者及其家属详细沟通，达成共识后方实施。

　　手术治疗

　　传统的手术方式需开腹，有两种术式：

　　1.子宫切除术，适用于子宫＞2个半月妊娠子宫大小、肌瘤虽不大但症状明显，或肌瘤增长快不能排除恶性者。

　　2.肌瘤剥除术：适用于35岁以下、未婚、或未生育患者。但以上两种手术方式对患者损伤较大。

　　随着新技术的不断推广，利用腹腔镜及宫腔镜进行手术治疗子宫肌瘤，临床已广泛应用，由于其损伤小，书后病人恢复快，越来越被广大患者接受。对于粘膜下肌瘤引起的月经过多，可在宫腔镜下完成治疗，避免了开腹手术，保留了子宫的完整性，不影响卵巢的内分泌功能，减少并发症，此手术适用于粘膜下子宫肌瘤或突向宫腔的肌壁间肌瘤。而对于浆膜下肌瘤或肌瘤较大或数目较多患者，则可通过腹腔镜下手术治疗。对于肌瘤外凸，单一肌瘤要求保留子宫患者，可行腹腔镜下子宫肌瘤剔出术；对于没有生育要求的患者可以行腹腔镜辐助下阴式子宫全切除术，术后痛苦小，恢复快，并发症少，克服了开腹和阴式子宫切除手术的缺陷。对肥胖患者可减少开腹手术导致的切口感染，切口裂开等并发症。

　　药物治疗

　　用于肌瘤较小、症状不著，近绝经期或全身情况不能耐受手术者。雄激素类：甲基睾丸素，丙酸睾丸酮；孕激素类：甲孕酮、甲地孕酮、炔诺酮，任选其中之一；促黄体生成激素-释放激素类似物。

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　　（实习编辑：朱文斌）