糖尿病视网膜病变的机理

　　发病机理

　　现代医学认为，视网膜病变主要是血液黏稠、瘀滞，血脂、血胆固醇增高，以及糖、脂、蛋白质、水、盐代谢紊乱，导致血管的硬化所致，特别是小血管及毛细血管的内皮增生，基膜增厚。中医认为这些因素都与血瘀有一定关系。在中医眼病辨证中，多把出血、微血管瘤归为瘀血;渗出、水肿、棉絮斑归为痰湿;新生血管、纤维增殖为痰瘀互结，认为“血积既久，亦能化为痰水”。痰湿停滞加重血液瘀滞，导致痰瘀互结。气阴两虚、因虚致瘀、目络阻滞是糖尿病视网膜病变发生的基本病机。本虚标实、虚实夹杂是其证候特点。

　　治 疗

　　现代医学治疗糖尿病视网膜病变，首先是控制血糖;由于高血糖常常伴有高血压和高血脂，则同时要控制血压和血脂。在此基础上，改善视网膜病变常采用激光凝固治疗，目的是封闭视网膜新生血管和微血管瘤，以改善视网膜缺氧，减少新生血管刺激因子生成，使得新生血管萎缩，防止反复出血，防止视力进一步减退。如果发生视网膜脱离，需尽早手术，切除混浊的玻璃体，清除积血、剥除增殖膜，松解增殖膜对视网膜的牵拉、使视网膜复位。但是最行之有效的治疗在于早期的诊断治疗。一般早期诊治者预后良好，一旦合并发生出血性青光眼、玻璃体出血、黄斑变性和视网膜脱离等，则预后不佳。医学专家指出，应用目前的医疗和眼部护理技术，有近90%的糖尿病引发的视力缺损和失明是完全可以得到避免的。

　　中医治疗按照治病求本、标本兼治的原则。一般以滋阴补肾、益气养阴、补肾壮阳为“治本”;结合眼部症状的特点，采用活血止血、养血活血为“治标”。对早期眼底出血、微血管瘤，可以根据胃热血瘀、阴虚血瘀等采用清热活血、滋阴活血、益气活血和活血止血等方法。当眼底出现新生血管、大片毛细血管非灌注区，增殖性视网膜病变时，要先接受激光治疗，与此同时配合中药治疗，要在重用补气药、补阴药的基础上，适量使用活血化瘀药物，常用白虎加人参汤合四物汤、益气养阴活血方、血府逐瘀汤、桃红四物汤等。

　　中医眼科专家高健生研究员长期从事中医药防治糖尿病眼病的临床工作，结合自己临证经验，进一步提出以下认识：

　　1.糖尿病视网膜病变的发生多在糖尿病发病5年之后，随着病情的发展，病机逐渐转化，大多数已不存在阴虚燥热的证型，而过渡到气阴两虚，并有潜在的阳虚征兆或阳虚症状出现，甚至继续发展为阴阳两虚。而血行不畅、目络瘀阻从一开始的糖尿病视网膜病变临床前期就已发生，并且是进行性发展。说明糖尿病视网膜病变的发生是在糖尿病中后期的阴阳、寒热、虚实的转化过程中渐进发展而成的。所以多数患者出现不同程度的疲劳、自汗、多为头汗明显、大便秘结或小便频数、手足凉麻疼痛、畏寒等全身症状。因此认为糖尿病视网膜病变发生的早期阶段即是患者从气阴两虚向阴阳两虚转变的开始，并作为临床辨证治疗的依据。

　　2.糖尿病视网膜病变除了具备从阴虚向气阴两虚再向阴阳两虚转化的证候演变特点且全身兼有血瘀证外，心肾不交、心火上亢扰目也是不容忽视的重要病机之一，即肾阳虚气化功能不足，肾水不能上行以抑心火，导致心火独亢。因目为心使，目又为心之外窍，且心主血脉，故心火亢盛，上扰目窍，则目内血脉变生糖尿病视网膜病变各种特有的血管病变，包括微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、黄斑水肿、黄斑缺血、新生血管形成及纤维增生等。

　　3.交泰丸(黄连，肉桂)能有效防治心肾不交、心火上亢型糖尿病视网膜病变。交泰丸所治之心肾不交，病变重点在心火。方中君药黄连清心火，心火不亢，则邪不犯目，目内血脉自安。佐药肉桂温肾阳，肾阳得复则血脉瘀阻自可改善。

　　我院对253例糖尿病视网膜病变病例，应用中药益气养阴，活血散结治疗，通过观察视力、眼底、视网膜功能及全身症状，进行治疗前后比较，I～IV期糖尿病视网膜病变的总有效率达52.6%。口服中药汤剂，对玻璃体切割手术后40例患者进行治疗，并对治疗前后的视力进行观察比较，结果总有效率77.5%。

　　但在现实生活中，糖尿病病人甚至是医生都常常忽视早期的眼科检查，直到病人出现视物模糊、眼底出血才到眼科就诊，延误了宝贵的治疗时机。因此对于糖尿病患者来讲，转变就医观念，了解糖尿病并发症的相关知识，对于减少和防止眼部并发症，保护视力具有十分重要的意义。

　　调 摄

　　饮食：控制饮食，戒烟酒，少食辛辣厚味之品。

　　1.食用含胆固醇低的优质蛋白质食物，如奶类、蛋类、豆制品、鱼、瘦肉类等食品。

　　2.米、面、薯类、粉条等含淀粉高的食物在总热能比不提高的情况下可任意选食。烹调及食品加工时以低热能的糖精、野菊甙等甜昧剂代替糖类。

　　3.增加膳食纤维的摄入，除粗糖、含纤维高的蔬菜和水果外，还可食入豆胶、果胶、麦麸、藻胶、魔芋等食品。

　　4.保证新鲜蔬菜、水果的供应，但对含糖量较高的蔬菜及水果应加以限制，如甘蔗、鲜枣、山楂、柿饼等。

　　运动：视网膜有新生血管者，或出血较多及活动性玻璃体出血者，要适当减少运动，待出血停止后，可恢复正常运动。但不可过用目力，减少眼球转动。

　　心理：调情志，畅气机，立信心，积极配合医生治疗。(

（实习编辑：吴春丽）