儿童喘息相关性呼吸道疾病的雾化吸入治疗

　　儿童呼吸道喘息相关性疾病是一组以“喘息”为特征的呼吸道综合征。喘息在儿童的发生率非常高，1/3的婴幼儿在3岁前会经历喘息发作的情况，其中一半将会持续到5~6岁。

　　那么，为什么儿童喘息如此多发呢？儿童喘息性疾病是否都会发展为哮喘？如何避免喘息性疾病发展为哮喘？儿童喘息性疾病应如何治疗？为了搞清这些问题，我们今天有幸请到上海市儿童医学中心殷勇教授，他将结合2018年2月最新发表的《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018年修订版）》（下文简称“共识”）对上述问题进行详细解答，并分享精彩观点，赶紧一睹为快吧！

　　1为什么有那么多的儿童喘息呢？

　　儿童喘息在儿科临床很常见，殷勇教授用3个数字来总结，“约1/3儿童在3岁前至少有一次喘息；6岁儿童喘息的累积患病率近50%；3岁前出现喘息的儿童中50%经历过＞1次的喘息发作。”

　　儿童之所以容易发生喘息，“这和儿童本身的解剖、生理和免疫因素是相关的”殷勇教授指出。儿童气道相对狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，局部的屏障功能也是不完整。因此，儿童气道是细菌和病毒“很好的”培养基，儿童容易发生呼吸道感染、喘息也就不难理解了。正是由于上述3个方面的原因，儿童喘息性疾病是儿科非常重视的一类疾病。

　　儿科呼吸系统最常见慢性疾病是哮喘，但是喘息并不等于哮喘，引起喘息的原因有很多，因此在不同的喘息中需要进行鉴别。学龄前儿童喘息的表型分类：

　　那么，我们根据喘息的表型分类，能不能很好的鉴别呢？

　　2014年，英国哮喘管理指南（BTS/SIGN）指出，喘息表型通常来自于回顾性分析，当患儿首次出现喘息时，采用表型分类不能很好区分患者，而且表型会随其长大而发生变化。因此，许多学者认为喘息表型对临床治疗指导意义较小。

　　正因如此，用表型来区分不同类型的喘息，难度很大。专家希望，通过《共识》对儿童喘息性疾病进行深入阐述，来规范我们的临床诊疗。儿童喘息相关性疾病包括支气管哮喘、哮喘性支气管炎、毛细支气管炎、喘息性肺炎和其他。本次专家共识提到一个新名词，叫哮喘性肺炎，与喘息性肺炎类似，均指具有喘息性质的肺炎。

　　2毛细支气管炎

　　■ 毛细支气管炎概况

　　毛细支气管炎在儿童是一种常见疾病，是指主要以喘息为主要症状的婴幼儿疾病，主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2~6月龄，冬春季好发（10月份-次年3月份），累及直径75um~300um的毛细支气管。

　　《毛细支气管炎诊断、治疗和预防专家共识》（简称，2014年版毛细支气管炎共识）对毛细支气管炎的定义强调临床症状，包括3点：1.年龄<2岁；2.前驱症状：病毒性上呼吸道感染相关症状；3.临床表现：多种症状、体征，但以呼吸费力和喘息为重点。

　　殷勇教授指出，“呼吸道合胞病毒（RSV）是引起儿童毛细支气管炎的致病因素”。多项荟萃分析表明，儿童毛细支气管炎致病病毒谱中，呼吸道合胞病毒占60%-80%。

　　儿童毛细支气管炎，是由于病毒感染导致免疫系统启动免疫机制，炎症是儿童毛细支气管炎发病的重要因素。多种炎症细胞和因子参与毛细支气管炎的发病过程，导致了气道壁水肿/受损加重，粘液生成增加等。炎症累及支气管的周围，气道上皮受损，导致气道部分或完全阻塞，远端气体陷闭、肺不张、通气/血流异常，从而导致低氧血症和呼吸功能增加。

　　殷勇教授指出，“在毛细支气管炎致病机制中，支气管平滑肌收缩在本症致病作用较小，这也是毛细支气管炎使用支气管舒张剂效果不好的原因”。殷勇教授认为，“此类疾病治疗的关键点是减轻炎症，而吸入糖皮质激素（ICS）可有效缓解毛细支气管炎的炎症细胞浸润，减轻气道炎症。对于重症病例来说，甚至需要静脉使用糖皮质激素来缓解炎症。”

　　■ 毛细支气管炎会发展为哮喘吗？

　　毛细支气管炎开始表现为上呼吸道感染的前驱症状，数天后逐渐进展为下呼吸道感染，甚至还可能出现呼吸暂停的情况。呼吸暂停往往见于有高危因素的重症病例，这些高危因素包括早产、先心、唐氏综合征、神经肌肉发育异常、起病早（＜3个月）等。

　　既往认为，毛细支气管炎可能是哮喘的第一次发作。基因学研究显示，毛细支气管炎和哮喘具有共同的发病基因，那么，毛细支气管炎可否认为是哮喘的首次发作？这些基因是否导致了毛细支气管炎患儿未来的哮喘风险？

　　而对于有特异性体质的患儿来说，随后再经历鼻病毒感染可能症状会更突出，多次感染可能发展为哮喘。殷勇教授说，“RSV可能是哮喘的始动因素，如果患儿有特应性体质，以后感染鼻病毒，就有可能发展为持续性喘息或哮喘。”有研究显示，毛细支气管炎伴特异性体质患儿发展为哮喘高达65%；另有报道称，42%~90%的喘息性疾病将演变为哮喘。

　　■ 毛细支气管炎的治疗

　　2014年版毛细支气管炎共识指出毛细支气管炎的治疗原则：治疗原则以支持、维护内环境稳定， 改善通气，抗气道炎症反应，防治并发症及合并症为主。因此，在使用β2RA（SABA）及抗胆碱能药物（SAMA）解除痉挛、舒张支气管的同时，雾化吸入布地奈德混悬液以消除非特异性气道炎症、改善通气、恢复肺功能是重要的治疗措施。

　　殷勇教授总结到，“对于毛细支气管炎的治疗来说，最重要的在于控制气道炎症、降低气道高反应性和扩张支气管。”

　　殷勇教授还通过复习文献，指出雾化吸入布地奈德，可以减轻喘息症状、减少反复喘息发作、减少口服激素的风险和进展为哮喘的风险。最后，殷勇教授总结“毛细支气管炎发病率高，约1/3儿童在3岁前至少有一次喘息，危害严重；毛细支气管炎具有哮喘风险，如果伴有特应性体质，则发展为哮喘的风险可达65%；雾化吸入布地奈德是毛细支气管炎的优选治疗，可以改善症状，减少口服激素使用风险，减少未来哮喘的风险。”

　　3哮喘性支气管炎与哮喘性肺炎

　　哮喘性支气管炎指的是急性气管-支气管炎伴有喘息发作，具有与毛细支气管炎相似的病理改变，主要累及气管、支气管及细支气管（与毛细支气管炎的区别）。临床以咳嗽、喘息、气促、双肺哮鸣音为主要表现，常可反复发作。

　　临床出现3次及以上喘息症状则可称为反复喘息。有研究显示，学龄前喘息已出现哮喘特征性的病理变化：相对于对照组，基底膜厚度显著增厚，且嗜酸性粒细胞性炎症也显著增强。殷勇教授指出，“在学龄前确诊哮喘儿童中，已经出现成人和学龄期儿童哮喘患者的特征性病理变化，提示在此阶段进行治疗干预，可改变进展成为哮喘。”

　　哮喘性支气管炎的治疗主要包括3个方面：急性发作治疗、维持期治疗和预先干预治疗。本共识也推荐了雾化吸入布地奈德用于哮喘性支气管炎的治疗原则：急性发作与哮喘急性发作期雾化吸入治疗相似；维持期治疗期间若怀疑哮喘，可尽早按哮喘治疗，定期评估。此外，基于1 mg，2次/天，连用7天的雾化吸入布地奈德预先干预治疗方案可减少急性发作的风险。

　　对于哮喘性肺炎，共识给出了诊治方法和治疗原则。哮喘性肺炎在病因、病原、病理生理、临床表现等方面与毛细支气管炎非常相似，临床也难以鉴别，区别在于毛细支气管炎更多以间质性炎症为主，而哮喘性肺炎伴有更严重的肺泡性渗出，雾化吸入布地奈德是急性期和缓解期的优选。治疗原则上则和毛细支气管炎基本相同。

　　哮喘性肺炎具有和毛细支气管炎相似治疗上的相似，研究显示雾化吸入布地奈德治疗改善症状快，有效率高。雾化吸入布地奈德是哮喘性支气管炎/哮喘性肺炎的优选用药，改善症状，有效率高，减少未来急性发作风险。